¿Mielodisplasia o inferioridad orgánica?

Por el Dr. ALFRED ADLER, Viena.

En un «Estudio sobre la inferioridad de los órganos» [Studie über Minderwertigkeit von Organen]¹ pude mostrar, en el apéndice, a propósito de un solo sistema orgánico, el aparato urinario, que en la base de todas las alteraciones patológicas, sean funcionales o morfológicas, hay una inferioridad congénita del órgano y de su superestructura nerviosa. Esta inferioridad permanece con mucha frecuencia en estado latente, y el déficit que se produce queda cubierto por la compensación. Muy a menudo la inferioridad se manifiesta en un punto del sistema y domina el cuadro clínico.

Como manifestaciones más claras describí la herencia de la enfermedad y su aparición familiar, los defectos infantiles,² los signos de degeneración y las anomalías de los reflejos, y al final me propuse demostrar, partiendo de uno de los signos de inferioridad, la enuresis, que los demás estaban unidos a él. En mi casuística de entonces, de 50 casos, que desde entonces ha aumentado considerablemente, pude poner en claro la cohesión de los signos de inferioridad orgánica. Ocupó un amplio espacio el descubrimiento de la inferioridad dispuesta segmentariamente, que en el caso de la enuresis afecta sobre todo a anomalías congénitas de las extremidades inferiores, y la disposición de nevos, neurofibromas y angiomas en la región afectada.

El punto de vista sobresaliente era sustituir el concepto de disposición por la comprobación de esbozos hipoplásicos y displásicos de los órganos y de su superestructura nerviosa, y establecer este hecho mediante la demostración clínica de los signos de inferioridad antes mencionados.

Como mi trabajo se refería a anomalías y enfermedades del organismo entero, mis conclusiones, que resumí como doctrina de la inferioridad orgánica y traté de probar para todos los sistemas orgánicos, tenían que reclamar ante todo una validez de principio. Pero una y otra vez se señalaba que la inferioridad orgánica se impone genéticamente, afecta a todo el órgano y a su superestructura nerviosa, pero a menudo solo se manifiesta en algunos puntos. Remito a las págs. 17, 10, 22, 25, 30, 31, 47, 49, 53, 57, 60, 61:³ «Más aún, hay que destacar incluso que la simultaneidad, ya caracterizada, de varias inferioridades orgánicas se extiende también a partes aisladas, a vías nerviosas del sistema nervioso central, y que muy a menudo a la valía de cada órgano corresponde una valía, proporcional por naturaleza, de aquellas vías nerviosas que están en conexión con el órgano correspondiente, reciben de él sus excitaciones y le conducen sus impulsos». Además, al apéndice, pág. 75 (Sobre la inferioridad del aparato urinario. Destinos de los enuréticos y de su árbol genealógico): «En este lugar debo limitarme a llevar a cabo la centralización de los fenómenos de inferioridad del aparato urinario a través de la enuresis, a destacar la inferioridad simultánea del sistema nervioso central y del aparato sexual y a documentarlo con casos». Asimismo, pág. 78: «Al órgano que obedece deficientemente al medio (la vejiga) está superpuesta una superestructura psicomotora originariamente inferior...». Esto, y todo el sentido y propósito de mi «Estudio», deben servir para demostrar que la inferioridad puede manifestarse morfológica o funcionalmente (véanse págs. 5-17) en un punto del sistema orgánico y revelar así la displasia o hipoplasia congénita del sistema orgánico y de su «superestructura nerviosa».

Alfred Fuchs, en un trabajo sobre la «mielodisplasia» (Wiener Med. Wochenschr., n.º 37 y 38, 1909), ha expresado la opinión de «que algunos cuadros clínicos, quizá incluso muchos, que hasta ahora se consideraban neurosis funcionales, podemos atribuirlos con la mayor probabilidad a una hipoplasia o displasia congénita de los segmentos inferiores de la médula espinal...». Este trabajo, que en conjunto describe las mismas relaciones y llega a conclusiones parecidas a las que yo he sostenido y demostrado con mayor amplitud en un material más extenso, resume en seis puntos el complejo sintomático de la mielodisplasia, a saber:

1. Debilidad de los esfínteres, especialmente enuresis nocturna de los adultos.

2. Sindactilia, al tratar de la cual se mencionan algunos síntomas más: pigmentaciones congénitas en disposición mecánica que van de la sexta apófisis vertebral dorsal hasta la mitad del sacro, hipertricosis lumbar y pie plano.

3. Trastornos de la sensibilidad.

4. Formaciones defectuosas de los segmentos inferiores de la columna vertebral y del sacro, desarrollo rudimentario de una espina bífida oculta, presuntamente también vértebras sacras supernumerarias, alteraciones de forma de las vértebras lumbares inferiores, etc.

5. Anomalías de los reflejos.

6. Deformidades del esqueleto del pie, trastornos tróficos y vasomotores en los dedos de los pies.

Ad 1. En cuanto a la enuresis, la he tratado en mi «Estudio», junto con una serie de otros defectos infantiles, como rasgo sobresaliente del sistema inferior correspondiente en una sección especial (II. Indicios anamnésicos), y he llegado a la conclusión «de que un defecto infantil en la herencia, en los padres, hijos o hermanos del enfermo, debe considerarse factor de sospecha de la inferioridad del órgano correspondiente al defecto infantil». Como Fuchs equipara la enuresis de los adultos a la de la edad infantil en cuanto a su fuerza probatoria, quedo dispensado de la tarea de demostrar la identidad de nuestras afirmaciones en este punto. Que mis conclusiones vayan más lejos importa menos. Así, la indicación de que también otras partes del sistema, no solo las vías nerviosas correspondientes, pueden presentar signos y consecuencias de la inferioridad. En un trabajo sobre la nefrolitiasis⁴ pude demostrar la relación con la enuresis y justificar así una de las afirmaciones de mi «Estudio»: que en la base de un gran número de afecciones del aparato urinario hay una inferioridad congénita del sistema que se delata por la enuresis. Aunque también por otros signos de inferioridad, como las anomalías de la columna lumbar, lo que más tarde quedó asegurado por los hallazgos de Jehle y de otros autores para la «albuminuria lordótica», una afección en la que se subraya cada vez con más claridad la enuresis anamnésica. La relación que indiqué entre la enuresis y otros signos de inferioridad equivalentes y la tabes he podido verla confirmada desde entonces en algunos casos más, y ya antes remití en este sentido a observaciones de H. Schlesinger (combinación de nefrolitiasis con siringomielia y tabes) y de Israel (distopia de los riñones e hidrocefalia).

Y se plantea la pregunta: ¿es la mielodisplasia, como cree Fuchs, realmente «un factor etiológico», puede la enuresis atribuirse de hecho «con la mayor probabilidad a una hipoplasia o displasia congénita de los segmentos inferiores de la médula espinal», o no es más bien, como yo fui el primero en destacar, el modo de trabajo embrionario defectuoso de un aparato urinario inferior en su conjunto y de su superestructura nerviosa? Como esta pregunta contiene la única divergencia esencial respecto de mi concepción, estoy obligado a ocuparme brevemente de ella en lo que sigue, aunque las consideraciones principales se encuentran ya en mis trabajos anteriores. En primer lugar habla en contra de la dependencia el efecto terapéutico de la influencia psíquica,⁵ un resultado que también Fuchs ha observado; además, el curso variable de la afección, pese a toda su uniformidad, en la que con extraordinaria frecuencia se producen transiciones a la polaquiuria, a la disuria, pero también a una mayor capacidad de retención por sobrecompensación,⁶ anomalías de la micción que pueden sucederse unas a otras por causas psíquicas. Habría además que referir el cuadro tan característico de la enuresis, extraordinariamente frecuente, a una anomalía del segmento inferior de la médula que actuase cada vez en el mismo sentido, si se quisiera hacer justicia a la hipótesis de Fuchs; una suposición que fracasa ya ante el hecho de que la enuresis, incluso en la hidromielia, no se demuestra en absoluto como hallazgo regular; que la causaran casi regularmente las más diversas anomalías abortivas que Fuchs y yo suponemos es, por tanto, una suposición infundada. Está justificada más bien la concepción de la doctrina de la inferioridad de que la enuresis, el estancamiento de la función en el tipo embrionario, delata la inferioridad del sistema orgánico, a la que pueden añadirse todavía otros signos morfológicos de inferioridad, y precisamente en el órgano, en las vías nerviosas aferentes y eferentes y en la superestructura central.

Cada una de estas otras anomalías puede, en determinadas circunstancias, volverse etiológicamente eficaz y producir síntomas, pero no provocar el complejo enurético. «Las enfermedades nerviosas orgánicas, sin embargo, son según nuestros supuestos solo casos especiales en los que la inferioridad localizada llega a alteraciones inflamatorias o degenerativas» (véase el Estudio, pág. 69).

Ad 2. En cuanto al hallazgo de la sindactilia, casi como Fuchs, solo puedo ver en él el realce de uno de los muchos signos de degeneración periféricos de los que puede inferirse la inferioridad de las extremidades inferiores y de su superestructura nerviosa. Su relación con la inferioridad del aparato urinario (y también del aparato sexual y del de la defecación) la destaqué en mi «Estudio» y la expliqué por la participación de segmentos vecinos. En el tercer capítulo del «Estudio» defendí una concepción según la cual los signos de degeneración periféricos, del mismo modo que los defectos infantiles, delatan la inferioridad del órgano correspondiente y de su superestructura. «Si de esta inhibición embrionaria (sc. en el sistema orgánico) llega una huella hasta los límites externos del cuerpo y se delata así a la mirada del investigador, ello ocurre en forma de los signos de degeneración generalmente conocidos». Si el mérito de Fuchs consiste, pues, en haber encontrado uno de estos signos de degeneración, la sindactilia, según las exposiciones de Fuchs sin duda uno de los más frecuentes, en este caso solo puede hablarse, como se destacó también en el punto 1, de una coordinación, de una «coincidencia», pero de ningún modo, como destaca Fuchs en su resumen, de la sindactilia como un «síntoma» de la mielodisplasia. Y si vale la coincidencia, entonces Fuchs ha hecho suyas mis concepciones sobre los signos de degeneración y los estigmas como signos periféricos de la inferioridad del órgano correspondiente, y las ha reforzado considerablemente al descubrir el papel de la sindactilia.

Los signos de degeneración en las extremidades inferiores en relación con la enuresis los he destacado yo mismo, como quiero exponer todavía brevemente al final.

Ocupa un amplio espacio en mi «Estudio» una concepción sobre la importancia del nevo y de algunas anomalías vasculares como signos de una inferioridad orgánica segmentariamente correspondiente (pág. 40).

Esta «teoría del nevo» afirma que una serie de estigmas externos, como nevos, angiomas, telangiectasias y neurofibromas, «muestran relaciones con los órganos internos que les corresponden segmentariamente, de modo que su presencia indica una inferioridad del segmento, una "insuficiencia segmentaria"». Y esto, de nuevo, no en el sentido de Fuchs, como si el nevo dependiera de la anomalía de la médula, sino como signo de inferioridad periférico coordinado.

Que estos estigmas se encuentran tan a menudo en el entorno de órganos inferiores o enfermos, a veces desplazados a lo largo del segmento, pude observarlo en un gran material. Que estas relaciones valen también para la inferioridad del aparato urinario lo he podido comprobar en un número bastante grande de casos. Después de mí, Robert Franke⁷ ha señalado estos signos en la tuberculosis pulmonar, pero les ha dado otra interpretación. Josef Urbach⁸ menciona, en un trabajo sobre la enfermedad tabética de huesos y articulaciones, la «teoría del nevo», se adhiere a mi concepción y deduce del hallazgo de signos de inferioridad (nevos en la espalda y el vientre, genu varum, ectasias venosas) la predisposición a la artropatía tabética. En un gran material ortopédico, Siegmund Steiner ha hecho desde hace tiempo comprobaciones y ha encontrado confirmadas mis afirmaciones de que la mayoría de las anomalías de la columna vertebral permiten demostrar el nevo, lo que sin duda habla en favor de la inferioridad congénita de la columna en los casos de desviaciones.

Otros signos de inferioridad del complejo enurético, como las anomalías de la columna vertebral, el pie plano, la lordosis, la hipertricosis y los indicios de espina bífida, los conocía y los mencioné. La frecuencia del hiato sacro ensanchado y su demostración radiológica las considero una valiosa aportación al conocimiento de los signos de inferioridad. También en este caso no cabe dudar de la coincidencia, y hay que rechazar la dependencia. Con el mismo derecho podría llamarse a la «mielodisplasia» un síntoma del nevo, que a la inversa.

Ad 3. Los trastornos de la sensibilidad en la inferioridad orgánica apenas los he rozado. Una indicación sobre la relación con las zonas de Head, el intento de relacionar la meralgia parestésica con la inferioridad del aparato urinario (los hallazgos anteriores de Pal sobre la coincidencia de la meralgia parestésica con el pie plano permiten una inclusión más fuerte de esta afección en nuestro tema:⁹ eso es lo poco que puedo presentar como mis conocimientos al respecto hasta ahora. La descripción del «embotamiento de la sensibilidad» en las extremidades inferiores, cuya inclusión más estrecha en el complejo enurético es necesaria según las exposiciones de Fuchs, significa sin duda una notable ampliación de nuestra comprensión en este terreno discutido. Concebirlo como «síntoma orgánico-espinal» lo impone solo el punto de vista del autor. Puede ser igualmente expresión de inferioridad cerebral o periférica, y presentarse como cualitativa o, de modo análogo a las anomalías de los huesos y de la piel, como variedad morfológica. El resultado de tales pruebas de sensibilidad dependerá siempre también del entrenamiento del cerebro, como también el curso del defecto infantil, por ejemplo de la enuresis. La decisión última está siempre en la compensación por el cerebro, y siempre está justificada la suposición de que, coordinada con todos los fenómenos de inferioridad, y por tanto también con la enuresis, existe una inferioridad cerebral. Al tratar de la inferioridad de los órganos de los sentidos, mostré en el «Estudio» que se delatan por la falta de percepciones parciales, por «inhibiciones disociadas de la sensación» y, muy a menudo, también por capacidades de percepción aumentadas; esta última hay que concebirla como tendencia a la compensación, de la cual a veces una sobrecompensación, y eventualmente capacidades artísticas, toman su origen.¹⁰ Estas aclaraciones hacen que la dependencia directa también de los trastornos de la sensibilidad respecto de la mielodisplasia parezca dudosa en la mayoría de los casos, y justifican el intento de alinear también este «síntoma» como coordinado con los demás y ponerlo en una línea con las hipoestesias tóxicas y neuróticas y con las hipoestesias extendidas de la moral insanity.

Ad 4. La persistencia abierta del conducto sacro, etc. —yo dije en el Estudio «indicios de espina bífida»— constituye sin duda el punto central de las exposiciones de Fuchs. En mi trabajo se ordenan entre los signos segmentarios de inferioridad y conservan (véase el punto 2) su igualdad de rango y su independencia respecto de la inferioridad de la médula espinal. Las anomalías de postura de la columna lumbar se observan a menudo en los casos pertinentes, ocasionalmente también en afecciones del riñón, como la nefrolitiasis. En la historia de la medicina habría que remontarse hasta Gall para hacer justicia al origen de la idea de una coincidencia entre la tectónica de la columna vertebral y la valía de la médula. La observación de Fuchs sobre la frecuencia de la anomalía del hiato significa, pues, aunque no en su sentido, un enriquecimiento de los signos de inferioridad.

Ad 5. En el capítulo IV del «Estudio» («Las anomalías de los reflejos como signos de inferioridad») llegué a la conclusión (pág. 44) de que los fenómenos de déficit en la inferioridad de un sistema orgánico se presentan «como insuficiencia motora, como producción deficiente de las secreciones glandulares correspondientes y sobre todo como formación más pobre o ausencia de acciones reflejas de todo tipo, pero también como lo contrario de estas, como rendimiento motor excesivo, como hipersecreción y como exaltación de los reflejos.¹¹ Quisiera señalar una vez más en este lugar la relación entre la técnica refleja deficiente del órgano inferior y su defecto infantil (enuresis, parpadeo, tartamudeo, vómito, etc.). Relacionados con la enuresis están el espasmo del esfínter y el «esfínter ancho» (reflejo deficiente), así como el no raro fenómeno de los aductores de Freud, una miotonía parcial. La falta de la técnica refleja adquirida depende igualmente de la formación de las vías periféricas, medulares y cerebrales. No pueden descartarse influencias tóxicas (del tiroides, de las paratiroides) como acompañantes de una inferioridad múltiple, como tampoco compensaciones simétricas o asimétricas en la médula y el cerebro. Las alteraciones morfológicas habría que considerarlas estigmas originariamente coordinados que en determinadas circunstancias pueden producir «síntomas». Por lo demás, en las anomalías de los reflejos predomina el carácter embrionario, como he intentado demostrar respecto de las alteraciones del reflejo palatino en la inferioridad orgánica correspondiente.

Ad 6. Entre los signos de inferioridad de las extremidades inferiores he señalado todavía, en detalle, las piernas desproporcionadas. Las deformidades que Fuchs enumera además expresamente, pie plano, varo, valgo, etc., tampoco deben contarse como síntomas medulares, como no deben contarse las inferioridades antes mencionadas.

Las consideraciones de mi «Estudio» que expuse en el resumen del complejo enurético quiero reproducirlas literalmente en un pequeño fragmento, para destacar su identidad con los hallazgos de Fuchs, pero también su diferencia. Dicen así (pág. 76): «A la inferioridad segmentaria de los enuréticos debo atribuir gran peso. No tanto a las anomalías cutáneas, que a menudo se encuentran como nevos o neurofibromas a la altura del riñón, en la región vesical o en el pliegue inguinal, sino a una inferioridad que con frecuencia afecta a toda la parte posterior del tronco y se hace valer como debilidad primaria en la evacuación de la orina, de las heces y del semen, que a menudo puede superarse, también sobrecompensarse, y que evidentemente está en relación con una inferioridad de la médula espinal de la columna lumbar hacia abajo. No raras veces están incluidas en esta inferioridad las extremidades inferiores. Esta relación es importante para la cuestión de la tabes, de la ciática y de la incontinencia fecal en las familias de enuréticos. La columna vertebral participa también en ello con indicios de espina bífida o deformidad; las extremidades inferiores, con deformidad, piernas desproporcionadas o enfermedades articulares».

De paso, Fuchs despacha la «teoría neurótica» de la enuresis. Yo recorrí ese camino antes que él y establecí suficientemente la base orgánica de la enuresis y de otros defectos infantiles. Pero mis hallazgos me llevaron más lejos, y me vi obligado a tomar en consideración la inferioridad simultánea del cerebro en el caso del defecto infantil. Resultó entonces que los defectos infantiles «son señales que indican que todavía no se ha logrado dominar la inferioridad periférica y central». Siguiendo esta idea y mis hallazgos en los neuróticos, llegué a la afirmación de que «todos los fenómenos de las neurosis y psiconeurosis deben atribuirse a inferioridades orgánicas, al grado y al tipo de la compensación central no lograda del todo y a los trastornos de la compensación que sobrevienen». He llegado, pues, a la conclusión de que la enuresis parte en todo caso de una inferioridad del órgano y de su superestructura nerviosa, pero que la tendencia a la compensación que se pone en marcha coloca al cerebro inferior en un «estado de alta tensión psíquica», del que surge la disposición a la neurosis.¹² Que estas conclusiones empiezan ya a imponerse me lo muestra, entre otras cosas, un trabajo sumamente digno de leerse de Otto Gross,¹³ quien, desde un punto de vista más restringido y apoyándose en un trabajo de Anton, llega al resultado de ver «en la constitución psicopática la expresión inmediata de una perturbación de las regulaciones compensatorias, y en concreto de una desproporción entre la exigencia compensatoria planteada al cerebro entero y su capacidad de rendimiento compensatorio suplementario».

Hay que destacar aquí una vez más, además, que los síntomas neuróticos despliegan su juego preferentemente en el terreno del órgano inferior y de su superestructura psíquica,¹⁴ que pueden hacer revivir los defectos infantiles o enlazar con ellos, una suposición que, por lo que veo, comparte la escuela psicoanalítica. En cambio, la inclusión de la enuresis entre las neurosis, que yo he combatido, fue sobre todo obra de la escuela de Breslau. De ella, sin embargo, no puede afirmarse sin más que pertenezca a cierta orientación especulativa.

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Fuente: traducción de la transcripción del archivo (véase la versión original), hecha a partir de la Wiener Medizinische Wochenschrift 59 (1909), n.º 45 (6 de noviembre de 1909), col. 2631-2636, digitalizada en ANNO (Österreichische Nationalbibliothek) y cotejada con las imágenes de las páginas. Adler recogió el texto en Praxis und Theorie der Individualpsychologie (1920), cap. XXV. Los comentarios Sp. n del código marcan el comienzo de cada columna impresa del original.

Traducción: traducción íntegra al español hecha para la Escuela Libre de Psicología Adleriana (2026). Se conservan la división del original, las notas del autor y las cursivas, que reproducen el espaciado; Minderwertigkeit se traduce «inferioridad», nervöser Überbau «superestructura nerviosa». Las adiciones del traductor van entre corchetes. Las equivalencias fijas se recogen en el glosario del archivo.

1. Viena y Berlín, Urban und Schwarzenberg, 1907. ↩

2. Kinderfehler: término de la época para los trastornos funcionales de la infancia (enuresis, tartamudeo, parpadeo, vómito habitual, etc.); se traduce «defectos infantiles». (N. del T.) ↩

3. Así en el impreso («17, 10»); probablemente errata por 19. (N. del T.) ↩

4. Wiener klinische Wochenschrift, n.º 49, XX. ↩

5. Así, Paul Federn ha visto en un gran número de casos detenerse la enuresis con un cambio de medio. ↩

6. Véase el «Estudio», l. c. ↩

7. Münchener Med. Wochenschrift, 1908. ↩

8. Wiener klin. Rundschau, n.º 31, 32, 1909. ↩

9. En el original no se cierra el paréntesis; se respeta. (N. del T.) ↩

10. Sirvan de ejemplo los ciegos para los colores, algunos de los cuales, «los daltónicos», son pintores sobresalientes. El síntoma perceptible, la ceguera para los colores, se basa en una inferioridad periférica. Pueden demostrarse estigmas periféricos semejantes en los demás órganos de los sentidos. ↩

11. Este pasaje no está resaltado tipográficamente en el texto [del «Estudio»]. ↩

12. Véase también: Adler, «Die Disposition zur Neurose» [La disposición a la neurosis], Jahrbuch f. psychoanalyt. u. psychopathol. Forsch., t. 1, 2.ª mitad, Leipzig y Viena, Deuticke, 1909. ↩

13. Über psychopathische Minderwertigkeiten [Sobre las inferioridades psicopáticas], Viena y Leipzig, Braumüller, 1905. ↩

14. Véase también: Adler, «Der Aggressionstrieb im Leben und in der Neurose» [El instinto de agresión en la vida y en la neurosis], Fortschr. d. Med., Leipzig, 1908. ↩