XV.
La neurosis obsesiva.1
(Conferencia pronunciada en marzo de 1918 en la «Sociedad de Médicos» de Zúrich.)
Quien recuerde el estado de ánimo del neurótico obsesivo tendrá sin duda la impresión de una persona que se atormenta afanosamente, sin interrupción, al margen de la actividad humana normal. Este estado de ánimo, de naturaleza angustiosa, penosa y torturante, no falta nunca.
Llama también la atención cómo pacientes que nunca han tenido contacto con la literatura médica designan las inspiraciones que los llevan a los actos obsesivos con un concepto que han adoptado también la ciencia y la filosofía: como imperativos. Se hace la sorprendente observación de que la filosofía produce a menudo expresiones y concepciones semejantes a las del enfermo.
Las formas en que se presenta casi siempre la neurosis obsesiva son: la compulsión de lavarse, la compulsión de rezar, la compulsión a masturbarse, ideas obsesivas morales de la más diversa índole, la compulsión de cavilar, etc. Desde el punto de vista de una clasificación sistemática, el campo de la neurosis obsesiva puede ampliarse aún considerablemente, y el mismo mecanismo se encuentra también en el ámbito sintomático de la enuresis nocturna, en el rechazo de alimentos de naturaleza nerviosa, en el ayuno obsesivo, en las perversiones, etc.
El síntoma de los actos obsesivos ha pasado también a la literatura.
He llegado a conocer tres casos.
Así, la biografía del olvidado romántico von Sonnenberg,2 que en su primera infancia y hasta pasada la pubertad padeció el síntoma de la compulsión de rezar. Era un muchacho obstinado, muy ambicioso e indómito, que entraba con frecuencia en conflicto con su entorno. Muy pronto surgieron ideas religiosas. Mostraba este síntoma casi siempre durante la clase, de modo que la enseñanza a menudo se detenía y tenía que interrumpirse. Además, Jean Paul describió en «Schmelzles Reise nach Flaez» [El viaje de Schmelzle a Flätz] un sinnúmero de actos obsesivos. En la infancia del protagonista apareció la compulsión de gritar de repente en voz alta «¡fuego!», lo que fácilmente podía provocar pánicos. Este y otros síntomas semejantes son extraordinariamente frecuentes y ocasionan a veces grandes perturbaciones de la vida pública.
En el tercer caso, en Auch einer [También uno] de Vischer, toda la concepción del mundo del protagonista está construida sobre la compulsión de estornudar y el catarro.
Es especialmente característico de la neurosis obsesiva que todos los actos obsesivos tengan un estadio previo, que puede designarse como lucha del paciente contra su inspiración. En este estadio permanece con sentimientos penosos. Todos los autores subrayan como especialmente significativo que el paciente es plenamente consciente de lo absurdo de su síntoma obsesivo.
Como todas las máximas y concepciones de este tipo en la literatura sobre las neurosis, también esta proposición ha de tomarse cum grano salis. Cierto número de pacientes han contado que precisamente en su acto sintomático sentían una liberación y un desahogo, porque había brotado de todo su ser y había demostrado ser justificado y necesario. A este estadio de una decisión afectiva a favor del síntoma le precede durante meses y años una gran tensión en la psique del paciente. Por eso estamos autorizados a suponer que también esta toma de posición servía en realidad solo para aflojar el síntoma, como si el paciente quisiera atribuirse, a partir de su supuesta lucha contra el acto obsesivo, el derecho a producir su síntoma. Tampoco hay que pasar por alto que el enfermo dispone arbitrariamente en su argumentación, que es juez, demandante y acusado en una sola persona.
La neurosis obsesiva constituye de hecho un cuadro clínico aproximadamente cerrado y presenta también los rasgos fundamentales de las neurosis en general. Existen conexiones de la más diversa naturaleza. El paso al complejo neurasténico es de lo más corriente. Si consideramos el acto obsesivo de tragar aire, que se da con más frecuencia de lo que se suele suponer, se hace evidente la conexión con gran número de trastornos gástricos e intestinales neurasténicos. Igual de frecuentes son las conexiones con la histeria, y precisamente en el campo de las neurosis de guerra se han dado a conocer bastante las analogías con el temblor, las parálisis y los espasmos histéricos. No pocas veces se encuentra en la eritrofobia obsesiva la aparición de fenómenos paranoides más leves o más graves. La conexión con las neurosis de angustia la muestra el hecho de que la supresión de los síntomas obsesivos se sustituye por angustia. No pocas veces las neurosis obsesivas desembocan en el alcoholismo o el morfinismo o van unidas a ellos. Las conexiones con la locura impulsiva, con los impulsos obsesivos al delito y con las autoinculpaciones compulsivas, así como con la moral insanity, dan lugar a cuadros especiales. Hay un sinnúmero de relaciones con aparentes malos hábitos, por ejemplo con ciertas formas de pereza, con la pedantería, con la pérdida de tiempo y, en especial, con concepciones hipermorales torturantes, con el fanatismo de la verdad, etc.
En realidad, toda persona posee en su ser psíquico alguna parte que recuerda la neurosis obsesiva y que, desarrollada de diversas maneras, conduce ocasionalmente a perturbaciones de no poca consideración. Así, la confianza exagerada en una ayuda sobrenatural, que en algunas personas atraviesa toda su vida y todos sus actos. Además, el contar sílabas, el leer los rótulos de las tiendas, el contar ventanas, etc., todo ello aparentemente sin sentido, de lo que pueden dar cuenta muchas personas que han permanecido normales.
Existen conexiones extraordinariamente estrechas entre la neurosis obsesiva y la duda neurótica.
La conexión psíquica de todos estos fenómenos trae consigo el peligro de perdernos en la psicología, con sus diferencias inconmensurables.
Pero hay cierto número de pruebas de la exactitud, o exactitud aproximada, de una concepción neuropsicológica.
Una de las pruebas consiste en lo siguiente: el neurólogo ha de llevar a cabo, en presencia del médico de cabecera, un reconocimiento, un examen del paciente, sin dejarse arrastrar a preguntas sugestivas ni a indagaciones planificadas de ningún tipo. Pero sí procediendo de modo que caiga una luz sobre toda la personalidad del examinado. Y esto sin ponerse de acuerdo con el médico que consulta. El médico ve por lo general la conexión, que sale a la luz de las preguntas y las respuestas, mientras que el paciente, en el curso del examen, no tiene idea de ella.
Este método no tiene en modo alguno una significación irreprochable. Por eso es necesaria otra prueba de la exactitud de nuestra concepción de los síntomas. Déjese completamente a un lado el síntoma y el motivo propiamente dicho del tratamiento, y ocúpese uno solo de la personalidad del paciente. Inténtese obtener información sobre él, sondear su ser, sus intenciones en la vida, su actitud ante las exigencias de la familia y de la sociedad. Pronto se obtendrá una imagen de carácter bastante nítidamente perfilada. El examen muestra al paciente aquejado de cierto número de rasgos que podemos reunir en una imagen de conjunto.
Ante todo se muestra que se trata de personas a las que no podemos calificar de completamente pasivas. No carecen de cierta actividad. Se nota ya en que no están completamente en el trasfondo de la vida. Por lo general ya han aprobado exámenes, han aprendido algo, pero se encuentran en un determinado periodo importante de su vida en el que les espera una decisión determinada: el amor, el matrimonio, la profesión, el envejecimiento, etc.
Si de este esbozo y de las líneas de dirección se ha sacado una conclusión, si se han comprobado en los pacientes rasgos de gran susceptibilidad y una conducta que podemos calificar de inaccesible, si podemos constatar el hecho de que poseen poco amor a los hombres, poco amor al prójimo, de que toda su vida muestra inclinación al aislamiento, de que tienen pocos amigos, pero de que su ambición resalta con nitidez, por regla general con tanta nitidez que ellos mismos son conscientes de ella: entonces se hace plástica la impresión de que estas personas se sitúan ante la vida con un gesto ligeramente defensivo.
Como en las demás neurosis, podemos hablar de una enfermedad de posición, en contraste con los autores que suponen una enfermedad de disposición. La familia presiona a menudo al paciente de tal manera que lo educa en una obstinación latente o abierta. Esta posición de combate se manifiesta frente a toda exigencia que plantea la vida social.
Hágasele al paciente la pregunta: ¿Qué haría usted si hoy estuviera completamente sano? Y nombrará con gran seguridad precisamente aquella exigencia que esperábamos que intentara eludir.
Confirmaciones de esta concepción las hubo de sobra en la guerra. La neurosis de guerra es una forma de enfermedad en la que el momento final del aislamiento protector ha de considerarse como el decisivo. La guerra planteaba exigencias a las que el alma conmocionada de quien se había vuelto nervioso en la guerra, conforme a un fin, intentaba sustraerse.
Llamativamente a menudo, los afectados por la neurosis obsesiva son hijos segundos, o muchachas únicas entre una serie de varones, o varones únicos entre una serie de muchachas. El segundo hijo se encuentra, en efecto, regularmente en una posición desde la que, por error o por hechos tentadores, le resulta más fácil que a otros sentir el estímulo de luchar con movimientos reforzados por hacerse valer en el pequeño círculo familiar.
La tercera prueba de la exactitud del resultado obtenido consiste en que las líneas de dirección que hemos deducido del ser del paciente nos permitan concebir el síntoma como necesario, como aprovechable de alguna forma, como oportuno. Naturalmente, no se trata de un condicionamiento causal; el paciente no está en modo alguno obligado a su síntoma, como habría que concluir con una consideración causal. Es como si se dejara tentar, inducir a su síntoma. Hay una seducción del espíritu humano, pero tan próxima que podemos comprenderla por empatía.
Este error en la construcción psíquica del paciente procede de una concepción del mundo más o menos pesimista, se edifica sobre un sentimiento de inferioridad y produce automáticamente una tentación de retirarse en cuanto las exigencias de la comunidad se acercan al paciente. Por otra parte, este hecho explica que una modificación de su ser solo pueda lograrse mediante el esclarecimiento, y solo mediante él.
Las conexiones anteriores se aclararán con dos casos.
El primer caso se refiere a una mujer joven a la que, hace varios años, un padre algo severo casó contra su voluntad. Siempre había sido una muchacha seria, aplicada, sumamente concienzuda, cuya escrupulosidad se explica por el hecho de que también el padre, al que la muchacha consideraba la personalidad más importante de la familia, concedía un valor muy especial a esta cualidad. Era la única muchacha junto a tres varones, y contó en seguida, espontáneamente, que había sentido de un modo extraordinariamente penoso su posición relegada. Estaba limitada al gobierno de la casa y allí, en realidad, solo confiada a la tutela de una madre algo pendenciera y criticona. Con su escrupulosidad se ganaba el elogio del padre.
Opuso poca resistencia al matrimonio. Este era católico y, al cabo de dos años, fue disuelto a causa de faltas del marido en su vida privada. No mucho después conoció a un hombre al que pronto amó y con el que contrajo un matrimonio celebrado según el rito húngaro.3 El matrimonio chocó con la oposición de la nueva suegra. — Llegaron los años de la guerra. Del primer matrimonio había traído un niño. Ahora tuvo que mudarse a casa de la suegra mientras el marido estaba en la guerra. Así, poco después de casarse, se encontró en una situación de la que anhelaba salir con todas sus fibras. La nueva situación evocó un sentimiento de derrota que ya había conocido con su madre. La crítica de la suegra fue extraordinariamente violenta. Entonces cayó en sus manos un libro del profesor Foerster.4 En él leyó que el matrimonio es indisoluble en todo caso y que su disolución es una grave falta moral.
Desde entonces, de cuando en cuando, en un estado de ánimo depresivo, tenía la idea de que en realidad debía volver con su primer marido. La depresión estaba presente sin interrupción. Se trataba de una de esas neurosis obsesivas en que aparecen estados depresivos, y precisamente para apoyar la idea obsesiva. La significación de este pensamiento obsesivo consistía, en primer lugar, en que tenía una legitimación por la enfermedad y, apoyándose en ella, gozaba de cierto número de privilegios, y precisamente de aquellos a los que más especialmente aspiraba su ambición. Ahora estaba libre de toda crítica, podía delegar en la madre el cuidado del niño, es decir, el gobierno de la casa, que tenía en poco, y pronto se vio colocada en el centro de la atención de la casa, con cierto número de ventajas de índole ficticia que podían servir a la mujer ambiciosa como sustituto de lo que había sentido como su desventaja frente a sus hermanos.
Si se duda de la exactitud de la meta de superioridad que he establecido para todas las neurosis, hágase la siguiente prueba: búsquese la intención del síntoma mismo, del pensamiento obsesivo de que había cometido un pecado. ¿Cuál es la segunda intención que se esconde tras estos pensamientos? Al padre, religiosamente escrupuloso, nunca se le había ocurrido una idea semejante. ¡La hija se da aires de ser la naturaleza más religiosa y más escrupulosa! Era una naturaleza sumamente ambiciosa e insatisfecha, porque su ambición no solo no había encontrado satisfacción en la nueva situación, sino que, por toda la índole de esa ambición, tampoco podía encontrarla. Lo que hizo fue en realidad un acto de revuelta en forma de resistencia pasiva, como el que podemos constatar de modo semejante en toda neurosis. Se incapacita para realizar los trabajos que le incumben, y lo hace estableciendo, en lugar de la coacción del mundo, de la vida, una coacción impuesta por ella misma, y apartando con esta preocupación todas las exigencias de la sociedad y del círculo familiar. Con regularidad puede constatarse que el mayor enemigo de tales pacientes es, en realidad, el tiempo. Tiene que perder el tiempo, pues el tiempo mismo es una exigencia que se le plantea en la forma: ¿cómo quieres emplearme? A esta pérdida de tiempo servían en la paciente un extenso sistema de correspondencia con eclesiásticos y moralistas, y además las depresiones y los consuelos forzados de su entorno. Ante la exigencia de cumplir los deberes del segundo matrimonio había retrocedido, sobre todo porque quería esquivar la crítica de la segunda suegra.
2.º caso. El paciente es una persona extraordinariamente valiosa y ambiciosa. Ya en la infancia había sentido una incapacidad para la vida que lo distinguía extraordinariamente de sus compañeros. Nunca tuvo una idea de una futura profesión ni de una futura vida conyugal. Dada la obviedad de tales exigencias, podemos concluir que no se habrá tratado de una mera ausencia de pensamientos, sino del propósito de no ejercer ninguna profesión y de no contraer matrimonio. Propósitos que se encuentran a menudo en los niños. El paciente era, sin duda, extraordinariamente ambicioso, pero, como se desprende de esta evasiva, había perdido la fe en sí mismo.
Fue educado con esmero por sus padres. El padre era un hombre llamativamente recto. Ya en la infancia sufrió el paciente algunos sinsabores que hirieron sensiblemente su orgullo por su moralidad. El padre lo sorprendió en una mentira piadosa, cosa que lo persiguió toda la vida. Bastante pronto tras esta vivencia aparecieron pensamientos obsesivos en forma de un violento sentimiento de culpa. Todo su entorno vivía su padecimiento con pesar, y se intentaba mitigarlo. Durante meses se hacía reproches por una información falsa, cavilaba un año entero sobre nimiedades, se lo contaba todo a los padres, iba luego a ver a uno de sus profesores y le confesaba, por ejemplo, que hacía un año le había dado algún dato inexacto.
Aun así aprobó sus exámenes y terminó estudios superiores. Pero ahora, cuando había de entrar en la vida y ganarse el sustento, sobrevino una enfermedad fatal que se lo impidió. No solo persistía su sentimiento de culpa, sino que además lo obligaba a arrodillarse en público y a recitar oraciones. Con ello se mecía aparentemente en la esperanza de que vieran en él a una persona extraordinariamente religiosa, sin tenerlo por loco. Con esta suposición se permitía la postración.
La enfermedad pareció desaparecer cuando se le sugirió que emprendiera otra carrera. Se fue a otra ciudad. Allí, tras largos preparativos, se arrojó al suelo en la capilla de la Virgen ante una gran multitud, profirió violentas acusaciones contra sí mismo y confesó su culpa ante todo el pueblo. Fue internado y luego lo recogió su padre.
Tras una mejoría empezó a estudiar su nueva carrera. Un día desapareció de repente. Lo encontraron en un manicomio en el que se había refugiado para esperar allí primero su curación. Allí, exento de toda prueba, mejoró su estado. Las ideas de autoinculpación retrocedieron cada vez más, eran en realidad de naturaleza del todo insignificante y todavía terminaban, sin duda, con el imperativo de arrodillarse y rezar; pero era capaz de resistirse. El médico le aconsejó que volviera a casa y que se ocupara en algo.
Ese mismo día apareció de repente completamente desnudo en el comedor común.
Al cabo de bastante tiempo abandonó el establecimiento en mejor estado y prosiguió sus estudios. Pero cada vez que se encontraba ante alguna tarea, propuesta por él mismo o por otros, huía al manicomio para permanecer allí largo tiempo. Pasaba por buen conocedor de su materia; no era, pues, una persona pasiva, sino que llevaba bastante ventaja a los demás. Pero él mismo estaba por completo bajo la impresión de su incapacidad. La meta suprema de su ambición era ser más que los demás, sobre todo más que su hermano mayor. Su padecimiento le permitía sentirse en cierta medida satisfecho, porque tenía tantísimo en reserva. Podía estar siempre penetrado de la idea de cuánto habría realizado si no se hubiera abatido sobre él esta fatal neurosis, que tanto tiempo le había costado y tanto esfuerzo y aflicción le había causado. Por consiguiente: su ambición temblorosa lo atraía hacia la enfermedad salvadora, como otros, en situación semejante, buscan un narcótico, por ejemplo en el alcoholismo o el morfinismo, y ocasionalmente también en la política.
Es imposible construir una vida así de un modo puramente intelectual. Empleaba todas sus capacidades y sentimientos en el arreglo del padecimiento.
Ahora quería sobresalir solo en su círculo más estrecho. Esto se desprende también de la índole de su pensamiento obsesivo: «Yo soy mejor que los demás, ya me siento culpable allí donde los demás no pueden sentir nada especial. Soy más piadoso, más virtuoso, más escrupuloso que todos los demás juntos, incluido mi padre».
Así quería ser el primero en un círculo limitado, no en la sociedad, no por el camino recto, no movilizando todas sus fuerzas. Le bastaban su propio prejuicio y la apariencia de la superioridad.
La tendencia a la superioridad se encuentra en todas las neurosis. Es también el elemento impulsor en la neurosis obsesiva. No se echará de menos en ningún caso. Pero el síntoma del fenómeno obsesivo solo es apropiado para aquellas personas predispuestas a la neurosis cuya línea de vida llega más cerca de las exigencias de la comunidad. El estallido de la neurosis obsesiva impide entonces, como una revuelta, la entrega completa a esas exigencias.
Resumen.
En un estado de ánimo de naturaleza angustiosa, penosa y torturante surge, como «inspiración imperativa», la idea obsesiva, el habla obsesiva, el acto obsesivo. La frecuencia de esta neurosis es conocida, pero es mayor de lo que hoy se supone si la compulsión nerviosa se entiende como cuadro sintomático de la neurosis y no aparece recortada por un modo de clasificación injustificado. Como contribución de la literatura pueden valer la hermosa descripción biográfica de la vida del olvidado romántico Sonnenberg, muerto en la melancolía, así como Auch Einer de Vischer y la figura de Schmelzle de Jean Paul. La enuresis, el ayuno obsesivo y las perversiones sexuales pertenecen sin duda a este grupo.
La afirmación general de los autores de que el rasgo esencial de la neurosis obsesiva consiste en la sensación, en el paciente, de lo absurdo pero inevitable, no es cierta en ocasiones. A veces el paciente, en contra de su actitud habitual, subraya lo que hay de adecuado y de conforme a su naturaleza en la compulsión. Pero la significación de este subrayado del carácter absurdo del fenómeno no está donde la buscan los autores, en la prueba de la inteligencia intacta del paciente, sino en la legitimación por la enfermedad así adquirida, en el énfasis en lo ineludible pese a todos los esfuerzos y en la constatación de un gran tormento y de una carga adicional que ha de servir de fundamento para una exención parcial o total de los deberes generales.
Las fronteras con los complejos sintomáticos neurasténico, histérico y de la neurosis de angustia son a menudo difusas; el alcoholismo, el morfinismo, etc., están estrechamente emparentados; la locura impulsiva, los actos instintivos, las autoinculpaciones compulsivas, ciertas estereotipias y distimias de naturaleza psicótica muestran una estructura psicológica semejante. Los fenómenos de la vida psíquica normal nos conducen al fundamento útil del fenómeno obsesivo; ciertas formas de costumbres, los principios exagerados, el abuso de la verdad y de la moral, tienen una estructura psicológica semejante. Estrecha es la conexión con el estado de ánimo de la duda, que impide igualmente avanzar.
El esclarecimiento de un caso de neurosis obsesiva desde la psicología individual da como resultado la intención inconsciente del paciente de descargarse, o liberarse, de la coacción de las exigencias socialmente necesarias mediante la coacción morbosa, de establecer un escenario de guerra secundario para poder escapar del campo de batalla principal de la vida y perder el tiempo que, de otro modo, lo arrastraría al cumplimiento de sus tareas individuales.
Como única prueba decisiva de la exactitud del esclarecimiento psicológico del caso solo puede valer que se demuestre que el paciente, también con otros medios que el de la neurosis obsesiva, es decir, prescindiendo por completo de sus manifestaciones morbosas, procura huir de las exigencias de su vida con pretextos, escapatorias, excusas y razones aparentemente buenas, o al menos intenta atenuar la responsabilidad por las decisiones sobre sus rendimientos.
El tratamiento consiste en este esclarecimiento de la situación, en la eliminación de las concepciones erróneas de la infancia, en un tratamiento a herida abierta de la ambición exagerada, del amor propio y de la tendencia excesivamente temerosa del paciente a aislarse.
Fuente: traducción de la transcripción del archivo (véase la versión original), hecha a partir de las imágenes del ejemplar digitalizado por Google y publicado en archive.org (praxisundtheori00adlegoog): Alfred Adler, «Die Zwangsneurose. (Vortrag, gehalten im März 1918 in der „Gesellschaft der Ärzte“ in Zürich.)», en Praxis und Theorie der Individualpsychologie, Múnich/Wiesbaden, J. F. Bergmann, 1920, cap. XV, págs. 136-143. No se ha identificado una publicación anterior. Los comentarios S. n del código marcan el comienzo de cada página impresa del original.
Traducción: traducción íntegra al español, hecha para la Escuela Libre de Psicología Adleriana (2026). Se conservan las divisiones, las cursivas (que reproducen el espaciado del original) y la paginación original. Zwangsneurose se traduce por «neurosis obsesiva», Zwangsidee y Zwangsgedanke por «idea» y «pensamiento obsesivo», Zwangshandlung por «acto obsesivo», Positionserkrankung por «enfermedad de posición», Krankheitslegitimation por «legitimación por la enfermedad» y Belehrung por «esclarecimiento». Las demás equivalencias siguen el glosario del archivo; las notas del traductor van señaladas como «N. del T.».
Zwangsneurose: «neurosis obsesiva»; Zwang se traduce, según el contexto, por «compulsión» (en los síntomas: Waschzwang, «compulsión de lavarse») o por «coacción» (la de las exigencias del mundo), juego de palabras central en el texto: el enfermo sustituye la coacción de la vida por una coacción propia. (N. del T.) ↩
Franz von Sonnenberg (1779-1805), poeta prerromántico alemán que se quitó la vida en Jena. (N. del T.) ↩
En la Hungría de la época, a diferencia de Austria, el matrimonio civil (desde 1894) permitía a los católicos divorciados volver a casarse. (N. del T.) ↩
Friedrich Wilhelm Foerster (1869-1966), pedagogo y moralista católico, autor de Sexualethik und Sexualpädagogik (1907), que defendía la indisolubilidad del matrimonio. (N. del T.) ↩