El insomnio nervioso1.
Por el Dr. Alfred Adler.
Una descripción del síntoma del insomnio no ofrecerá en lo esencial muchas novedades. La queja del paciente se refiere a la duración disminuida o a la falta de profundidad del sueño, o al momento en que se produce el trastorno del sueño. Pero el acento principal recae siempre —suena banal subrayarlo— en la falta de descanso y en el resultado: la falta de frescura y de capacidad para el trabajo.
En aras de la exactitud queremos subrayar que toda una serie de pacientes se queja del mismo resultado a pesar de un sueño no perturbado, o incluso prolongado.
El tipo de enfermedad en que puede presentarse el síntoma del insomnio se delimita fácilmente: no hay enfermedad psíquica ni grupo de síntomas correspondiente en que este padecimiento no se encuentre durante largo tiempo u ocasionalmente. Precisamente las más graves de las enfermedades mentales, las psicosis, suelen iniciarse con formas especialmente graves de insomnio.
Es interesante la actitud del paciente afectado ante su síntoma, su insistencia en lo torturante del padecimiento y en los innumerables remedios que emplea una y otra vez sin éxito. Uno anhela ardientemente el sueño la mitad de la noche; el segundo no se acuesta hasta después de medianoche para conseguir, al menos, descanso a fuerza de cansancio; otros intentan sin cesar suprimir los ruidos más leves, o cuentan varias veces hasta mil, recorren largas series de pensamientos hacia delante y hacia atrás y prueban una y otra vez nuevas posturas para dormir, hasta que despunta el día.
O bien —en los casos más leves— se establecen reglas para dormir y… se cumplen. En un caso el sueño solo llega si el paciente ha tomado alcohol o bromuro, si ha cenado poco, si ha cenado mucho, si ha cenado temprano o tarde, si ha jugado una partida de cartas, si ha tenido compañía o se queda solo, si no ha tomado café solo ni té, o si acaba de tomar una de las dos bebidas. Llama la atención el condicionamiento, no pocas veces contradictorio, del dormir, y tanto más cuanto que cada uno aporta a la vez un número considerable de razones explicativas de su conducta, como los pacientes que hacen pasar las relaciones sexuales por un remedio probado, mientras que otros juran por la abstinencia.
Las más de las veces se consigue con más facilidad una siestecita después de comer, pero también para ella rige otra serie de condiciones («si nadie me molesta», «si llego a tiempo de dormir», «justo después de comer», etc.), o bien solo cansa y produce dolores y embotamiento de la cabeza.
Si se repasa la descripción que el paciente da de su padecimiento, se obtiene ciertamente, además de la impresión de tener delante a un enfermo, sobre todo si se dirige conscientemente la atención al efecto de este trastorno, otra impresión más: la de la capacidad de trabajo disminuida, dificultada o suprimida de este paciente, la de un obstáculo en su vida del que nadie es responsable.
Para simplificar, prescindimos de los casos antiguos en que el abuso del alcohol o de los narcóticos ha desbordado al paciente y ha creado nuevos síntomas y obstáculos. La consideración del insomnio de origen orgánico queda fuera del marco de este trabajo.
Pero merece subrayarse que a menudo el uso de narcóticos procura al paciente el mismo entorpecimiento irresponsable del trabajo que el insomnio. Se levanta más tarde, tiene una sensación de cansancio y de quebranto y emplea por regla general otra parte del día en reponerse de su sueño.
En cambio, los «remedios inocentes» tienen por regla general poco crédito. Solo hacen efecto al comienzo del tratamiento médico, o no lo hacen en absoluto. Al comienzo, siempre en aquellos pacientes que también en el resto de la vida se distinguen por una docilidad exterior y por una amable complacencia. El fin del éxito terapéutico señala siempre la actitud del paciente ante la nueva cura, como si quisiera demostrar la inutilidad del esfuerzo médico. Los nerviosos más obstinados y reacios empiezan a veces la cura, desde el primer momento, con insomnio, y señalan así la culpa del médico. En su anamnesis se encontrará generalmente que ya antes habían empleado el insomnio como medio y como signo de un mayor peligro para su salud.
Lo que además podemos extraer o intuir de la descripción del paciente resulta ser una llamativa sobrevaloración de la importancia del sueño. Ningún médico subestimará la importancia del sueño. Pero a quien pone en primer plano tan prolijamente lo que es evidente se le puede preguntar, sin duda, por su intención. Lo que, en fin, ha de quedar claro con este fuerte subrayado, y aparece con suficiente claridad, es que el paciente exige el reconocimiento de su difícil situación. Pues solo si se le hace esta concesión queda el paciente exento de responsabilidad por eventuales fracasos y puede apuntarse doblemente los éxitos.
Si seguimos el juego de fuerzas psíquicas que conduce al arreglo del insomnio y hace de él un arma y una defensa en favor del sentimiento de la personalidad amenazado, se llega pronto a comprender cómo este padecimiento se ha insertado de algún modo en la situación amenazada del paciente. Y la sensación de que este medio es apto la obtiene el enfermo de la experiencia que ha hecho en sí mismo o en otros, o del efecto del padecimiento sobre el entorno y sobre la propia persona. Así, no puede sorprendernos tampoco que el médico o cualesquiera remedios adquieran a menudo solo el valor de una confirmación, mientras la situación psíquica del paciente permanezca sin reconocer y sin cambiar.
En este punto ha de intervenir la psicología individual. Y, con intención terapéutica, intentará llevar al enfermo hasta el punto de que reconozca la conexión y renuncie igualmente a la obtención secreta de una irresponsabilidad frente a sus propios planes. Se ve empujado a la plena responsabilidad, a la acción consciente o a la renuncia abierta, en cuanto reconoce ante el médico y, sobre todo, ante sí mismo el insomnio como medio y deja de ver en él un destino enigmático.
Ahora se nos aclara también el tipo que puede llegar al síntoma del insomnio, y se le puede describir al paciente con una seguridad asombrosa. Siempre se encontrarán rasgos de desconfianza en la propia fuerza y, siempre también, metas ambiciosas muy elevadas. La sobrestimación del éxito y de las dificultades de la vida, una cierta cobardía ante la vida, no faltará nunca, como tampoco la actitud vacilante y el miedo a las decisiones. Las más de las veces se manifiestan también claramente los medios y artificios menores del carácter nervioso: pedantería, tendencia a la desvalorización y afán de dominio. La inclinación a la autodesvalorización, como en la actitud hipocondríaca y melancólica (véase el cuaderno II, «Zur Melancholie» [Sobre la melancolía]),2 se encuentra ocasionalmente. En resumen: el insomnio puede representar un eslabón importante en la cadena de todo método nervioso de vida.
No se puede forzar con seguridad un éxito rápido. Si se necesita con urgencia, se obtendrá con más probabilidad instruyendo al paciente, de modo breve, franco y hábil, de que el insomnio es un signo favorable de una enfermedad psíquica curable, y si en adelante, sin prestarle más atención, se indaga con interés por los pensamientos durante la noche. A veces el insomnio cede entonces a una profunda somnolencia que se prolonga hasta bien entrado el día y estorba igualmente al paciente en la prosecución de su tarea.
Los pensamientos del paciente en las horas de insomnio son, por lo que veo, de gran importancia en dos aspectos. O bien son medios para mantenerse despierto, o bien contienen el núcleo de la dificultad psíquica presente, captada individualmente, a causa de la cual se construyó el insomnio. De estos últimos empecé a hablar en un trabajo sobre «Individualpsychologische Ergebnisse bezüglich der Schlafstörungen» [Resultados de la psicología individual sobre los trastornos del sueño] (Fortschritte der Medizin, 1913, cuaderno 34). Una y otra vez encontré en el curso de los pensamientos del insomne, a menudo solo «entre líneas», a veces solo adivinable como finalidad, pero las más de las veces reconocible en el contenido, el propósito de alcanzar sin responsabilidad algo que de otro modo apenas parecía posible o que solo podía obtenerse poniendo en juego toda la personalidad, con su responsabilidad. Así se inserta también el insomnio sin violencia en el grupo de fenómenos y arreglos psíquicos que sirven para completar la distancia respecto de la meta que el paciente tiene ante sí, para iniciar una «actio in distans».
Describir esta «actio» y dar así una comprensión de la actitud del paciente en su mundo, desentrañar la conexión del insomnio con las dificultades individuales, es la tarea de la psicología individual. El valor terapéutico, incomparable, de esta investigación reside en que muestra al paciente su idea directriz ficticia, no comprendida y lógicamente contradictoria, y disuelve la terca rigidez de pensamiento que de ella procede. Al mismo tiempo empuja con cautela al paciente fuera de su posición irresponsable y lo obliga a asumir la responsabilidad también de las fintas (¡ficciones!), que ya no son inconscientes. Que el esclarecimiento gradual ha de hacerse de manera benévola, lo ha subrayado nuestra escuela con frecuencia.
Los medios para producir el insomnio son relativamente simples y fáciles de comprender una vez establecida la utilidad de este síntoma. Coinciden en realidad por completo con los que emplearía quien quisiera permanecer despierto a propósito. Por destacar algunos: se lee, se juega a las cartas, se sale a reuniones o se invita a gente, todo ello alegando el insomnio que de otro modo sobrevendría; uno se revuelve en la cama, piensa en asuntos profesionales, en dificultades de todo tipo y las exagera, calcula, cuenta, fantasea; desea sin cesar poder dormir esta vez; cuenta despierto las campanadas del reloj o se deja despertar por ellas; se duerme y se deja despertar de pronto por un sueño, por un dolor, por un sobresalto, quizá también salta de la cama y recorre la habitación; se despierta a una hora temprana. Pero siempre se trata de rendimientos que casi cualquiera lograría tras algún ejercicio si de algún modo le resultaran necesarios, sobre todo, sin duda, para eximirle de una responsabilidad. Por ejemplo: un paciente se propone estudiar al día siguiente para un examen; teme muchísimo que el insomnio pueda estorbárselo, y así ha demostrado su buena voluntad; se despierta, es decir, se hace despertar a las 3 de la madrugada, se queda sin sueño, se queja amargamente de la enigmática desgracia, pero está libre de toda culpa respecto del resultado de su examen. ¿O duda alguien de la capacidad humana de despertarse a la hora que parece oportuna?
Más enigmático parece el trastorno del sueño por dolor. En mis casos se trataba las más de las veces de dolores en las piernas, en el vientre y en la espalda. Respecto de los primeros, considero que, con una disposición espasmofílica, se producen por una hiperextensión inconsciente, pero conforme a un plan. Los últimos los encontré en aerófagos y en pacientes con desviaciones de la columna vertebral, casi siempre escolióticas. — Dicho sea de paso: estas anomalías posturales desempeñan un gran papel en la sintomatología de las neurosis y pueden ser utilizadas fácilmente por la tendencia inconsciente para producir dolor, especialmente en el grupo de síntomas de la neurastenia y la hipocondría. A menudo se puede desalojar al paciente de su fijada disposición al dolor diciéndole sin rodeos que tiene un nevus segmentario (como signo de inferioridad3) —y teniendo suerte—. Después es importante y valiosa una cura ortopédica. A menudo la propia actitud corporal del paciente informa ya de la existencia de tal conexión. —
Sucesos más raros, pero esclarecedores, se dan, por ejemplo, cuando el paciente o sus allegados cuentan que el sueño termina porque el enfermo deja colgar la cabeza hacia abajo, por fuera del borde de la cama, porque hace movimientos con la cabeza o la golpea rítmicamente contra la cabecera. A algunos les parecerá más dudoso el modo frecuente en que un paciente, con una hipersensibilidad agudizada tendenciosamente, intenta mantener alejado como molesto todo ruido y todo resplandor, para fracasar con bastante certeza ante la imposibilidad de resolver este problema… y despertarse. —
Algunos ejemplos ilustrarán nuestra concepción: un paciente cuya enfermedad y cuya conducta consciente apuntan a dominar y atormentar a su mujer se vuelve insomne porque lo despiertan los ruidos más leves. ¡Hasta (!) la respiración de su esposa dormida lo molesta! El médico se encarga de sacar a la mujer del dormitorio. — Un pintor cuya ambición desmesurada le impide terminar jamás un cuadro y entregarlo al público enferma de calambres nocturnos en las piernas, que lo obligan a saltar de la cama y a recorrer la habitación de un lado a otro durante horas. A la mañana siguiente está incapacitado para el trabajo. — Una paciente que padecía agorafobia para poder dominar mejor la casa4 no lograba impedir que su marido fuera por las noches a la taberna. Entonces se despertaba varias veces por la noche con angustia y gemidos, perturbaba así también el sueño del marido y conseguía de este modo que a la noche siguiente él tuviera sueño antes y volviera antes a casa. A él se le ocurrió la idea de echar una siesta. Entonces la paciente ocupaba primero el diván y, alegando su enfermiza necesidad de reposo, impedía también de día el sueño del esposo, del mismo modo que con el mismo argumento lo obligaba a levantarse por la mañana antes que ella. — Otro, que de vez en cuando se veía obligado a viajar contra su voluntad y que también en otros aspectos quería mostrar a sí mismo y a los demás su incapacidad para la profesión por motivos de enfermedad, perturbaba continuamente su sueño con dolores de vientre y de espalda del modo antes indicado, dormía luego hasta bien entrado el día y gustaba de ayudar a su cansancio para el trabajo diurno con somníferos. Apenas había mejorado este estado, se le ocurrieron dos valiosas ideas que habían de hacerle igualmente irresponsable de su incapacidad para el trabajo. Descubrió que sería muy saludable para él salir a caballo por la mañana y se hacía despertar a las 6, pero aun así no se acostaba hasta después de medianoche. Y, para endurecerse contra las malas camas de los lugares extraños, se compró un catre de campaña, dormía en él malísimamente hasta las 2 de la madrugada, para meterse luego en su buena cama. — Un paciente que, con un interés exagerado, quería echar la culpa de la mala marcha de su negocio a sus parientes ricos, que no acudían en ayuda de él, a quien ellos habían hecho enfermar, había aprendido el arte de apretar durmiendo sobre el brazo que tenía debajo hasta despertarse. Ahora que además se había vuelto insomne, la culpa de los otros le parecía evidente. — Y así sucesivamente.
La fisiología del estado de sueño dirige su atención sobre todo a la acumulación de sustancias de la fatiga y al riego sanguíneo del cerebro. Y ciertamente hay estados de insomnio que surgen de trastornos primarios de los dispositivos reguladores del sueño (enfermedades vasculares dolorosas, enfermedades renales, conmociones psíquicas, etc.). El insomnio nervioso es de índole completamente distinta. Sirve, como también otros síntomas nerviosos, a la tendencia expansiva nerviosa y se impone hasta un grado determinado, sin preocuparse de las condiciones fisiológicas del insomnio.
Apéndice.
Sobre las posturas al dormir.
Así nos enseña el método de investigación de la psicología individual que también los fenómenos del estado de sueño están adaptados a la línea directriz individual y que, mientras en la superstición de la humanidad valgan solo como efectos de causas obligatorias, permanecen casi por completo sustraídos al arbitrio y a la responsabilidad. Nos hemos convencido de que los fundamentos efectivos, reales, de la formación de los sueños y de la disposición al sueño nunca se imponen de un modo fisiológicamente no falseado, sino que siempre son captados por la tendencia del individuo y utilizados y desarrollados en favor de su tendencia expansiva individual. Una investigación cuidadosa y apoyada en un material abundante mostrará que también la postura al dormir de una persona da testimonio de su línea directriz. Algunas indicaciones las he consignado más arriba. Los siguientes ejemplos, a cuyo aumento invito con el mayor interés a psiquiatras, neurólogos y pedagogos, pueden suponer un pequeño complemento.
I. K. F., de 16 años, aprendiz, enferma de confusión alucinatoria (¿paranoia?, ¿psicosis histérica?). La observación de su postura al dormir revela que duerme en una actitud singularmente provocativa, de lado, con los brazos cruzados. También de día lo encuentro a menudo con los brazos cruzados. El estado psíquico revela un descontento total con su oficio. Quería ser maestro o piloto. A la pregunta de si sabe cómo ha llegado a la costumbre de los brazos cruzados, declara con firmeza que así se paseaba siempre de un lado a otro su maestro preferido, M. Este le había dado también la idea de hacerse maestro, plan que tuvo que abandonar a causa de la pobreza de sus padres. —
Su postura al dormir caracteriza, por tanto, claramente su oposición a su situación actual.
II. S., que padece parálisis progresiva, duerme algo acurrucado, tapado hasta por encima de la cabeza. De la historia clínica tomo, entre otras cosas: «Sin ideas de grandeza, apático, desorientado, sin iniciativa».
Para terminar, quiero señalar, basándome en algunas observaciones seguras sobre las posturas al dormir de los niños, cuán grande podría llegar a ser la importancia de su comprensión para la pedagogía.
Fuente: traducción de la transcripción del archivo (véase la versión original), hecha a partir del ejemplar digitalizado publicado en Internet Archive: Alfred Adler, «Nervöse Schlaflosigkeit», Zeitschrift für Individualpsychologie, vol. I, cuaderno 3, junio de 1914, págs. 65-72. Reimpreso en Praxis und Theorie der Individualpsychologie (1920), cap. XII. Los comentarios S. n del código marcan el comienzo de cada página impresa del original.
Traducción: traducción íntegra al español, hecha para la Escuela Libre de Psicología Adleriana (2026). Se conservan las divisiones, las cursivas (que reproducen el espaciado del original) y la paginación original. Schlaflosigkeit se traduce por «insomnio», Schlafstellung por «postura al dormir», Verantwortlichkeit por «responsabilidad» y Unverantwortlichkeit por «irresponsabilidad». Las demás equivalencias siguen el glosario del archivo; las notas del traductor van señaladas como «N. del T.».
En este trabajo no se han tenido en cuenta las numerosas exposiciones sobre este síntoma en el Congreso de Medicina Interna de Wiesbaden, porque solo se disponía de breves resúmenes. Se expondrán más adelante en un trabajo «Zur Kritik der Anschauungen über Schlaflosigkeit» [Crítica de las concepciones sobre el insomnio], junto con otros trabajos recientes, como el de Laache y el importante trabajo de Frank. ↩
Se refiere al artículo «Lebenslüge und Verantwortlichkeit in der Neurose und Psychose. Ein Beitrag zur Melancholie», publicado en el cuaderno 2 de la revista (mayo de 1914). (N. del T.) ↩
Véase Studie über Minderwertigkeit von Organen [Estudio sobre la inferioridad de los órganos], Urban & Schwarzenberg, Viena, 1907. ↩
Véase «Traum und Traumdeutung» [Sueño e interpretación de los sueños], Österreichische Ärztezeitung, 1913. ↩