Tratamiento individualpsicológico de las neurosis.
Por el Dr. Alfred Adler, Viena.
Introducción.
Tratar en forma concisa el extenso campo de la psicoterapia, cuando todavía tanta disputa de principio amenaza su estimación, me parece una empresa nada pequeña. Y no quisiera dejar de remitir a los fundamentos de mis concepciones, al material de mis experiencias, que desde 1907 están sometidos al examen del público. En 1907, en un «Studie über Minderwertigkeit von Organen» [Estudio sobre la inferioridad de los órganos] (Urban y Schwarzenberg, Viena-Berlín), demostré que las anomalías constitucionales congénitas no han de concebirse solo como fenómenos de degeneración, sino que a menudo dan también ocasión a rendimientos y sobrerrendimientos compensatorios, así como a importantes fenómenos de correlación, a los que contribuye esencialmente el rendimiento psíquico reforzado. Este esfuerzo anímico compensatorio, para poder dominar las tensiones de la vida, discurre a menudo por otros caminos, nuevos, se muestra al observador ampliamente ejercitado y cumple así de la manera más admirable el fin de cubrir un déficit sentido. La forma más extendida en que el sentimiento de inferioridad que irrumpe en la infancia trata de sustraerse a ser desenmascarado consiste en levantar una superestructura anímica compensatoria que, con disposiciones ya hechas y entrenadas y con salvaguardias, trata de recuperar el apoyo, la superioridad en la vida: en el modus vivendi nervioso. Lo que entonces se aparta de la norma se explica por la mayor ambición y por la cautela más fuerte; pero todos los artificios y arreglos, los rasgos de carácter nerviosos y los síntomas nerviosos derivan su vigencia de ensayos previos, vivencias e imitaciones que no son del todo ajenos a la vida del hombre sano, y hablan un lenguaje que, bien entendido, deja reconocer siempre que aquí un hombre lucha por su valía, trata de imponerla, un hombre que desde la esfera de la inseguridad y del sentimiento de inferioridad aspira sin cesar a alcanzar un dominio semejante al de Dios sobre su entorno.
Si se deja a un lado esta raíz del comportamiento neurótico, se lo encuentra compuesto de una abigarrada abundancia de excitaciones y excitabilidades que no causan la enfermedad de la neurosis, sino que son una consecuencia de ella. En un breve ensayo, «Der Aggressionstrieb im Leben und in der Neurose» [El instinto de agresión en la vida y en la neurosis] (Fortschritte der Medizin, Leipzig 1908), traté de describir esta «afectividad» a menudo exacerbada y de mostrar cómo, para alcanzar un fin o sortear un peligro, se convierte a menudo en una aparente inhibición de la agresión. Lo que suele llamarse «disposición a la neurosis» (Neurotische Disposition [Disposición neurótica], Jahrb. f. psychoanalyt. u. psychopatholog. Forschg. 1909) es ya neurosis, y solo en ocasiones actuales, cuando la necesidad interior empuja a artificios reforzados, aparecen con mayor nitidez y como prueba de enfermedad los síntomas neuróticos más apropiados. En particular, esta prueba de enfermedad y todos los arreglos correspondientes son necesarios: 1, para servir de pretextos cuando la vida niega los triunfos anhelados; 2, para que puedan aplazarse todas las decisiones; 3, para hacer brillar con luz más intensa las metas eventualmente alcanzadas, puesto que se alcanzaron a pesar del sufrimiento. Estos y otros artificios muestran con claridad el afán del nervioso por la apariencia.
En todo caso resulta con facilidad que el nervioso, para asegurar su acción, dirigida desde una meta ficticia, se atiene a líneas de dirección típicas para él, que sigue por principio, casi al pie de la letra. La personalidad nerviosa adquiere así su forma fija mediante determinados rasgos de carácter y disposiciones afectivas adecuadas y probadas, mediante la construcción unitaria de los síntomas y mediante la perspectiva neurótica sobre el pasado, el presente y el futuro. La coacción a asegurar la superioridad actúa con tanta fuerza que todo fenómeno anímico, en el análisis psicológico comparado, lleva en sí, junto a la superficie de su aparición, el mismo rasgo: librarse de un sentimiento de debilidad para alcanzar la altura, elevarse de «abajo» a «arriba», llegar a ser superior a todos mediante el empleo de artificios a menudo difíciles de seguir. Para crear, en el prevenir, en el pensar y en el captar el mundo, un orden pedante y con ello salvaguardias, el nervioso recurre a toda clase de reglas y fórmulas auxiliares, la más importante de las cuales corresponde al primitivo esquema antitético. Así, solo admite valores de sensación que correspondan a un arriba y un abajo, y trata —hasta donde he podido convencerme— de referirlos regularmente a una oposición, que le parece real, de «masculino-femenino». Mediante esta falsificación de los juicios conscientes e inconscientes queda dada, como por un acumulador anímico, la ocasión de trastornos afectivos, que a su vez encajan cada vez en la línea de vida personal del paciente. A los rasgos de su alma sentidos como «femeninos» —toda conducta pasiva, obediencia, blandura, cobardía, recuerdos de derrotas, ignorancia, incapacidad— trata de darles una dirección exagerada hacia lo «masculino», y desarrolla odio, obstinación, crueldad, egoísmo, y busca triunfos en toda relación humana. O bien subraya llamativamente su debilidad, lo que entonces carga siempre a otras personas con la tarea de ponerse a su servicio, aumenta regularmente también de manera desmesurada la cautela y la previsión del paciente y conduce a evasiones planificadas ante las decisiones amenazadoras. Donde el paciente cree tener que aportar en la vida la prueba de «virtudes masculinas», en luchas de toda clase, en la profesión, en el amor, donde teme —lo que vale también para el sexo masculino— una «feminización» por una derrota, tratará ya desde lejos de rodear el problema dando un rodeo. Se encontrará entonces siempre una línea de vida que se aparta del camino recto y, en el eterno temor a errores y derrotas, trata de tomar rodeos más seguros. Con ello se da siempre también una falsificación del papel sexual, de modo que el nervioso parece presentar un rasgo de «hermafroditismo psíquico», y por lo general también cree tenerlo. (Véase «Der psychische Hermaphroditismus im Leben und in der Neurose» [El hermafroditismo psíquico en la vida y en la neurosis], Fortschr. d. Medizin, Leipzig 1910.) Visto desde este lado, la neurosis podría parecer fácilmente sospechosa de una etiología sexual. Pero en verdad, en el terreno de la sexualidad se desarrolla la misma lucha que en toda la vida anímica: el sentimiento de inferioridad original empuja a rodeos (en lo sexual, al camino de la masturbación, de la homosexualidad, del fetichismo, de la algolagnia, de la sobrevaloración de la sexualidad, etc.) para no perder su orientación hacia una meta de superioridad. Como meta abstracta y a la vez concretada del nervioso sirve entonces la fórmula esquemática: «¡quiero ser un hombre cabal!», una salida compensatoria para el sentimiento subyacente de una inferioridad establecida como femenina. El esquema según el cual aquí se apercibe y se procede está concebido como enteramente antitético y, en una falsificación planificada, como hostil en sí mismo, y podemos reconocer regularmente como supuestos inconscientes de la tendencia nerviosa a una meta los dos siguientes: 1, la relación humana es en todas las circunstancias una lucha; 2, el sexo femenino es inferior y sirve con sus reacciones de medida de la fuerza masculina.
Estos dos supuestos inconscientes, que pueden desvelarse del mismo modo en pacientes masculinos y femeninos, hacen que todas las relaciones humanas se deformen y se envenenen, que aparezcan refuerzos y trastornos afectivos y que, en lugar de una deseable naturalidad, se instale un descontento permanente, que solo de vez en cuando, casi siempre tras el refuerzo de los síntomas y tras la presentación lograda de una prueba de enfermedad, parece mitigarse. El síntoma sustituye, por así decirlo, la avidez nerviosa, exacerbada, de superioridad y conduce en la vida afectiva del paciente con más seguridad a una victoria aparente sobre el entorno que, por ejemplo, una lucha rectilínea y una resistencia. Comprender este lenguaje de los síntomas se ha convertido para mí en la tarea principal de la cura psicoterapéutica.
Puesto que la neurosis tiene la finalidad de ayudar a alcanzar la meta final de la superioridad, cuando en el sentimiento de inferioridad parece excluida una agresión directa, vemos siempre preferidos rodeos que tienen un carácter poco activo, a veces masoquista, siempre autoatormentador. Casi siempre encontramos una mezcla de impulsos anímicos y síntomas de enfermedad que aparecen simultáneamente en un período de enfermedad o se relevan unos a otros, y que, arrancados del contexto del mecanismo patológico, parecen opuestos o hacen pensar en una escisión de la personalidad. El contexto muestra que el paciente puede servirse también de dos líneas en sí opuestas para llegar a su situación ideal de superioridad ficticia, igual que para el mismo fin argumenta bien y mal o valora y siente en plena dependencia de su meta, de acuerdo con ella. En todas las circunstancias se encontrará y habrá que esperar al nervioso en aquellas opiniones, sensaciones, recuerdos, afectos, rasgos de carácter y síntomas que hay que presuponer en virtud de la línea de vida reconocida en él.
Así, el nervioso, para vencer por la línea de la obediencia, de la sumisión, de la «sugestionabilidad histérica», para atar a los demás con su debilidad, su angustia, su pasividad, su necesidad de ternura, etc., tendrá preparados toda clase de memento, imágenes aterradoras que desencadenan miedo, disposiciones afectivas, los sentimientos y rasgos de carácter adecuados, igual que, por ejemplo, un neurótico obsesivo tiene sus principios, leyes y prohibiciones, que aparentemente lo limitan a él mismo, pero en realidad le confieren un poder semejante al de la divinidad. Siempre vemos como meta una «renta» ideal, que, con la misma tenacidad con que el neurótico de accidente lucha por la material, se conquista con los medios casi siempre adecuados que están al alcance de la experiencia del paciente. Lo mismo sucede donde afectos activos, como la rabia, la ira, los celos, deben asegurar el camino hacia la altura, y a menudo son sustituidos por ataques de dolor, desmayos o accesos epilépticos. (Véase «Trotz und Gehorsam» [Obstinación y obediencia], en «Monatshefte für Pädagogik», Viena 1910; además «Psychische Behandlung der Trigeminusneuralgie» [Tratamiento psíquico de la neuralgia del trigémino], Ztschr. f. Psychoanalyse 1911, y los trabajos del autor que siguen allí.) Todos los síntomas neuróticos tienen la tarea de asegurar el sentimiento de la personalidad del paciente y, con ello, también la línea de vida en la que ha ido creciendo. Para mostrarse a la altura de la vida, le surgen al nervioso también todos los arreglos y síntomas nerviosos necesarios, como un recurso de emergencia, como un coeficiente de seguridad que ha resultado desmesurado frente a los peligros que espera, en su sentimiento de inferioridad, al construir sus planes de futuro y que trata sin cesar de prevenir.
El arreglo de la neurosis.
El sentimiento de inferioridad, surgido de impresiones reales y luego mantenido y subrayado tendenciosamente, empuja sin cesar al paciente, ya en la infancia, a fijar para su afán una meta que va mucho más allá de toda medida humana, se acerca a una divinización e impone un caminar por líneas de dirección finísimas. Entre estos dos puntos se tiende el sistema neurótico, el plan de vida del nervioso. Esta construcción psíquica compensatoria cuenta con todas las experiencias propias y ajenas, deformándolas, eso sí, tendenciosamente y falseando su valor, pero también, cuando por lo demás satisfacen la intención neurótica, haciéndolas entrar en la cuenta con su contenido de verdad.
Al considerarlo más de cerca resulta como fenómeno comprensible que todas estas líneas de dirección están provistas por distintos lados de carteles de advertencia y de estímulos, de mementos y de llamamientos a la acción, de modo que puede hablarse de una red de salvaguardias muy ramificada. Siempre se encuentra la vida anímica neurótica como superestructura sobre una situación infantil amenazadora, aunque con el paso de los años transformada externamente y más adaptada a la realidad de lo que habría podido conseguir el desarrollo del niño. No es de extrañar, por tanto, que todo fenómeno anímico del nervioso esté atravesado por este sistema rígido y aparezca como una comparación de la que sobresalen una y otra vez las líneas de dirección. Así el carácter nervioso, el síntoma nervioso, la actitud, todo artificio en la vida, las evasiones y los rodeos en cuanto las decisiones amenazan el sentimiento divino del nervioso, su concepción del mundo y su comportamiento ante el hombre y la mujer, y sus sueños. Respecto de estos últimos, de acuerdo con mi concepción de las neurosis, he expuesto su función principal como ensayos previos simplificados, advertencias y estímulos en el sentido del plan de vida neurótico con vistas a la solución de un problema inminente ya en 1911 («Zur Lehre vom Widerstand» [Sobre la doctrina de la resistencia] y «Syphilidophobie» [Sifilidofobia], Ztschr. f. Psychoanalyse, t. I) y con más detalle en el «Nervöser Charakter» [Carácter nervioso] (Wiesbaden 1912). Exposiciones más detalladas se encuentran en «Traum und Traumdeutung» [Sueño e interpretación de los sueños] (Österr. Ärztezeitung, Viena, abril de 1913).
¿Cómo se produce, pues, esta llamativa homogeneidad de los fenómenos anímicos, todos atravesados como por una corriente orientada en el mismo sentido, que tiende hacia arriba, hacia la masculinidad, hacia el sentimiento de semejanza con Dios, y que aparece ya destacada en mi trabajo neurológico, incompleto y mal orientado visto desde el punto de vista actual («Über Zahlenanalysen und Zahlenphobie» [Sobre análisis de números y fobia a los números], Neurolog.-psychiatr. Ztschr. 1905)?
La respuesta se desprende fácilmente de la exposición anterior: la meta hipnotizadora del nervioso obliga a toda su vida anímica a esta disposición unitaria, y en cuanto se ha reconocido su línea de vida se podrá encontrar siempre al paciente allí donde hay que esperarlo según sus supuestos y según sus antecedentes. La fuerte coacción a la unificación, o a la igualmente rígida división en dos de su personalidad, está creada por la necesidad interior y se ha producido por la tendencia a la seguridad. El camino queda asegurado de modo inalterable por los clichés correspondientes de los rasgos de carácter, de las disposiciones afectivas y de los síntomas. Quiero añadir aquí algo sobre los «trastornos afectivos», sobre la «afectividad» neurótica, para demostrar su arreglo inconsciente, con el fin de mantener la línea de vida, como un medio y como un artificio de la neurosis.1
Así, por ejemplo, un paciente con agorafobia, para elevar por un camino complicado su prestigio en casa y obligar a su entorno a ponerse a su servicio, unirá inconsciente y afectivamente en un «junctim»2 la idea de estar solo, de la gente extraña, de las compras, de ir al teatro, a reuniones, etc., con la fantasía de una apoplejía, de un parto en la calle, de una infección por gérmenes en la calle. El desmesurado coeficiente de seguridad frente a posibilidades pensables se ve con claridad. Por ahí se nota la intención y se la sigue hasta su fin último, para reconocer la línea de vida. De modo semejante, la cautela neurótica de un paciente con ataques de angustia, que quiere sustraerse así a una decisión en un examen, en una relación amorosa, en una empresa, produciendo la prueba de enfermedad, le empujará a asociar su situación con la representación de una ejecución, de una cárcel, del mar sin orillas, de ser enterrado vivo o de la muerte. Para eludir la decisión sobre el éxito de una relación amorosa, puede llevarse a cabo, por resultar útil, la conexión de las representaciones: hombre y asesino o ladrón, mujer y esfinge o demonio o vampiro. Toda derrota posible se siente más amenazadora al unirla con la idea de la muerte o del embarazo (también en nerviosos varones), y el afecto así transferido obliga al paciente a eludir una empresa. La madre o el padre son elevados en la fantasía tantas veces, como en una subasta, a amantes o cónyuges, hasta que el lazo es lo bastante fuerte como para asegurar el rodeo ante el problema del matrimonio. Sentimientos de culpa religiosos y éticos se construyen y se aprovechan, como tan a menudo en la neurosis obsesiva, para llegar a un sentimiento de poder semejante al divino (por ejemplo: «si no rezo por la noche, mi madre morirá»; tenemos que hacer la transformación a lo positivo para comprender la ficción de la semejanza con Dios: «si rezo, no morirá»).
Junto a estos «temores», que aseguran el ideal exagerado de la personalidad y el camino neurótico hacia él, se encuentran con la misma frecuencia «expectativas» exageradas, cuya decepción, que llega con seguridad, conduce a los afectos reforzados, sentidos como necesarios, de la tristeza, del odio, del descontento, de los celos, etc. Aquí desempeñan un papel enorme las exigencias de principio, los ideales, las ensoñaciones, los castillos en el aire, etc., y el neurótico, uniéndolos con cualquier persona o situación, puede desvalorizarlo todo y poner de manifiesto su superioridad. La gran importancia del amor en la vida humana y la búsqueda, por parte del nervioso, de un efecto y una valía sobrehumanos en el amor hacen que el arreglo de la expectativa decepcionada se presente con tanta frecuencia, para que el paciente pueda eludir el problema sexual. La masturbación compulsiva, la impotencia, la perversión y la inversión, así como el fetichismo, se sitúan regularmente en la línea de tales rodeos.
Como tercer medio de una construcción destinada a prevenir una derrota y un grave sentimiento de inferioridad, menciono brevemente la anticipación de sensaciones, sentimientos y percepciones que, en su relación con situaciones amenazadoras, tienen un significado preparatorio, de advertencia o de estímulo: en el sueño, en la hipocondría, en la melancolía, en el delirio de las psicosis en general, en la neurastenia y en las alucinaciones. Una buena imagen la da, por ejemplo, el frecuente sueño de los niños que mojan la cama, que se ven en el retrete para poder desarrollar la actitud enurética, casi siempre vengativa y obstinada, sin la influencia de su intelecto. Del mismo modo pueden emplearse imágenes de la tabes, de la parálisis, de la epilepsia verdadera, de la paranoia, de enfermedades cardíacas y pulmonares, etc., para representar temores y para asegurarse.
Para dar una imagen gráfica, aunque solo esquemática, de la peculiar orientación del nervioso (y del psicótico) en el mundo, propongo encerrar la concepción vulgar de la nerviosidad en una fórmula y compararla con otra fórmula que corresponda mejor a las concepciones anteriores. La primera diría así:
Individuo + vivencias + medio + exigencias de la vida = neurosis,
donde el individuo se concebiría menoscabado por la inferioridad o la herencia o por la «constitución sexual», por la afectividad y por su carácter, y donde además las vivencias, el medio y las exigencias externas pesarían como una carga sobre el paciente hasta empujarlo a la «huida a la enfermedad». Esta concepción es evidentemente falsa, y tampoco puede sostenerse con la hipótesis auxiliar de que el déficit de cumplimiento de deseos en la realidad se recupera en la neurosis.
Una fórmula más acertada tendría que decir más o menos:
Estimación (I + V + M) + arreglo (vivencias + carácter + afectividad + síntomas) = ideal de la personalidad.3
Con otras palabras: el único punto fijo, o pensado como fijo, es el ideal de la personalidad. Para acercarse más a esta semejanza con Dios, el neurótico lleva a cabo una estimación tendenciosa de su individualidad, de sus vivencias y de su medio. Pero como esto está lejos de bastar para llevarlo a su línea de vida y con ello más cerca de su meta, provoca vivencias que le permiten mejor las aplicaciones prácticas fijadas de antemano —sentirse postergado, engañado, mártir (Aronsohn)— y que le crean la base de agresión familiar y deseada. Que a partir de los hechos reales y de sus posibilidades construya rasgos de carácter y disposiciones afectivas en tal cantidad y de tal clase que concuerden con su ideal de la personalidad se desprende de la exposición anterior y lo he descrito detalladamente en el «Nervöser Charakter». Del mismo modo, el paciente va creciendo en sus síntomas, que se le forman a partir de toda su experiencia tal como parecen necesarios y útiles para la elevación de su sentimiento de la personalidad. En este modus vivendi, proyectado y mantenido por una meta directriz que surge por sí misma, no hay rastro de teleología predeterminante. El plan de vida neurótico se mantiene solo por la coacción a la superioridad, por la evasión cautelosa ante decisiones que parecen peligrosas, por el caminar tanteando por delante sobre unas pocas líneas de dirección finísimas y por la red de salvaguardias, enormemente aumentada respecto de la norma. En consecuencia, pierde también todo sentido la pregunta por alguna conservación o por la pérdida de la energía psíquica. El paciente habrá producido siempre justo la fuerza psíquica necesaria para mantenerse en su línea hacia la superioridad, hacia la protesta masculina, hacia la semejanza con Dios.
Tratamiento psíquico de las neurosis.
El descubrimiento del sistema neurótico o plan de vida es la parte más importante de la terapia. Pues este solo puede mantenerse en su totalidad si el paciente logra sustraerlo a su propia crítica. El curso en parte inconsciente del mecanismo neurótico, que contradice la realidad, se explica ante todo por la inquebrantable tendencia del paciente a llegar a la meta.4 La contradicción con la realidad en este sistema está relacionada con las escasas experiencias y con las relaciones de otro tipo que actuaban en la época en que se erigió el plan de vida, en la primera infancia. La comprensión y el entendimiento de este plan se adquieren mejor mediante la inmersión artística, mediante la empatía intuitiva con el ser del paciente. Uno percibirá en sí mismo cómo establece involuntariamente comparaciones entre sí y el paciente, entre distintas actitudes de este o entre actitudes semejantes de distintos pacientes. Para dar una dirección al material percibido, a los síntomas, vivencias, modo de vida y desarrollo del paciente, me sirvo de dos prejuicios. Uno cuenta con la génesis del plan de vida en condiciones dificultadas (inferioridades orgánicas, presión en la familia, tradición familiar nerviosa) y dirige mi atención a modos de reacción iguales o semejantes en la infancia. El segundo prejuicio consiste en la aceptación de la ecuación ficticia anterior, obtenida empíricamente, según la cual voy anotando aproximadamente mis percepciones. Un ejemplo lo aclarará más adelante.
De mis exposiciones se desprende además que espero del paciente la misma actitud —y una y otra vez la misma actitud— que, conforme a su plan de vida, adoptó ante las personas de su entorno anterior, y antes todavía ante su familia. En el momento de presentarse al médico, a menudo ya antes, existe en el paciente la misma constelación afectiva que ante otras personas importantes. Que la transferencia de tales sentimientos o la resistencia comiencen más tarde solo puede deberse a un engaño: en esos casos el médico no las reconoce hasta más tarde. A menudo demasiado tarde, cuando entretanto el paciente, por ejemplo en el goce de su secreta superioridad, pone fin a la cura o crea un estado insoportable agravando sus síntomas. Que han de excluirse las ofensas al paciente no necesito decírselo a médicos con formación psicológica. Pero pueden producirse sin que el médico lo sepa, o bien observaciones inofensivas pueden ser revaloradas tendenciosamente mientras el médico no haya calado el modo de ser de su paciente. Por eso se impone, sobre todo al principio, la reserva, y es necesario captar lo más rápidamente posible el sistema neurótico. Por regla general, con alguna experiencia, esto último se logra en los tres primeros días.
Más importante todavía es la necesidad de quitar al paciente todo punto de ataque seguro. Aquí solo puedo dar algunas indicaciones destinadas a evitar que el médico caiga en el tratamiento del paciente. Así, ni siquiera en los casos más seguros se prometa nunca la curación, sino siempre solo la posibilidad de curación. Uno de los artificios más importantes de la psicoterapia exige atribuir al paciente el mérito y el éxito de la curación, poniéndose a su disposición, de manera camaraderil, como colaborador. Vincular las condiciones de los honorarios al éxito del tratamiento crea enormes dificultades para el paciente. Aténgase uno en cada punto a la suposición provisional de que el paciente ávido de superioridad aprovechará todo compromiso del médico, también el relativo a la duración de la cura, para infligirle una derrota. Así pues, las necesidades de ambas partes —horario de visitas, franqueza, cuestión de los honorarios, gratuidad del tratamiento, secreto del médico, etc.— deben regularse en seguida y... cumplirse. En todas las circunstancias es una enorme ventaja que el paciente acuda al médico. Y la predicción segura de dificultades en los casos de desmayos, dolores o agorafobia le ahorra a uno, para empezar, una gran parte del trabajo: los ataques no se producen por regla general, lo que confirma nuestras concepciones sobre el fuerte negativismo del nervioso. Alegrarse visiblemente de un éxito parcial, o incluso jactarse de él, sería un gran error. El empeoramiento no se haría esperar. Diríjase más bien el interés visible a las dificultades, sin impaciencia y sin malhumor, sino de un modo científico y frío.
En plena concordancia con lo anterior está el principio de no dejarse asignar nunca por el paciente, sin una contradicción y una aclaración a fondo, un papel superior, por ejemplo como maestro, padre, redentor, etc. Tales intentos representan el comienzo de un movimiento del paciente para, de un modo acostumbrado desde antes, rebajar a las personas superiores y desautorizarlas infligiéndoles una derrota. Mantener cualquier precedencia o privilegio es siempre perjudicial frente a los pacientes nerviosos. Igualmente, muéstrese franqueza, pero evítese, aduciendo el reparo de un error profesional, dejarse arrastrar por él a empresas. Más peligroso aún sería querer poner al paciente al propio servicio, hacerle peticiones, abrigar expectativas, etc.
Mientras estas y otras medidas semejantes, dictadas por la misma actitud, tienen que establecer ante todo la relación adecuada de igualdad de derechos, el descubrimiento del plan de vida neurótico prosigue en una conversación amistosa y desenvuelta, en la que en todo momento está indicado dejarse llevar por el paciente. Siempre me ha dado los mejores resultados buscar y desenmascarar solo la línea de operaciones neurótica del paciente en todos sus movimientos expresivos y en el curso de sus pensamientos, llevando a cabo a la vez, sin insistencia, el adiestramiento del paciente para el mismo trabajo. La convicción del médico sobre la unicidad y exclusividad de la línea de dirección neurótica tiene que estar tan afianzada que tenga la veracidad de predecir siempre a su paciente sus arreglos y construcciones perturbadores, de buscarlos y explicarlos siempre, hasta que el paciente, conmocionado por ello, los abandona... para poner en su lugar otros nuevos, casi siempre más ocultos. Cuántas veces sucede esto no puede decirse nunca de antemano. Pero al final el paciente cede, y tanto más fácilmente cuanto menos pueda surgirle de la situación ante el médico el sentimiento de una derrota.
Del mismo modo que estos arreglos se sitúan en la línea hacia el sentimiento de alguna superioridad, así también ciertas fuentes de error subjetivas, que se aprovechan y se mantienen precisamente porque, por ejemplo, ahondan el sentimiento de inferioridad y proporcionan así estímulos y acicate para seguir previniendo. Tales errores, junto con su tendencia, deben ponerse ante la mirada del paciente.
El esquema de apercepción primitivo del paciente, que valora todas las impresiones como opuestas y las agrupa tendenciosamente (arriba-abajo, vencedor-vencido, masculino-femenino, nada-todo, etc.), debe demostrarse siempre y desenmascararse como inmaduro, insostenible, pero apropiado para la tendencia: seguir luchando. Este esquema hace también que en la vida anímica del nervioso se encuentren rasgos semejantes a los de los comienzos de la cultura, cuando también la necesidad obligaba a tales salvaguardias. Sería fantasioso sospechar en tales analogías algo más que mimetismo, por ejemplo una repetición de la filogénesis. Lo que en los primitivos, y todavía en el genio, impresiona como obstinación titánica rebosante de fuerza —elevarse de la nada a dios, erigir de la nada un santuario que domine el mundo— es en el nervioso, lo mismo que en el sueño, un bluff fácil de calar, aunque cause mucha desdicha. La victoria ficticia que el paciente nervioso se procura con sus artificios solo existe para su imaginación. Hay que oponerle el punto de vista del otro, que casi siempre considera probada del mismo modo su superioridad, como se manifiesta con la mayor claridad en la relación amorosa del nervioso o en su perversión. Al mismo tiempo se produce paso a paso el descubrimiento de la meta de superioridad sobre todos, fijada inalcanzable, la indicación de su velamiento tendencioso, de su poder que todo lo domina y da dirección, de la falta de libertad del paciente condicionada por la meta. Con la misma sencillez resulta, en cuanto se dispone de suficiente material, la prueba de que todos los rasgos de carácter nerviosos, los afectos y síntomas nerviosos sirven de medios, en parte para recorrer el camino prescrito, en parte para asegurarlo. Importante es comprender el modo de producción de los afectos y de los síntomas, que, como se expuso arriba, deben su prontitud a un «junctim» a menudo absurdo, que sin embargo actúa de manera planificada. El paciente le ofrece a uno el junctim a menudo inocentemente; casi siempre hay que inferirlo de sus explicaciones analogizantes, de sus antecedentes o de sus sueños.
La misma tendencia de la línea de vida se delata en la concepción del mundo y de la vida del paciente, así como en su consideración y agrupación de todas sus vivencias. Falsificaciones y anotaciones arbitrarias, aplicaciones prácticas tendenciosas de la más extrema unilateralidad, temores desmesurados y expectativas visiblemente irrealizables se encuentran a cada paso, pero siempre sirven al plan de vida secreto del paciente con su glorioso quinto acto. Hay ahí muchos descarrilamientos e inhibiciones que descubrir, lo cual solo se logra trabajosamente, con una comprensión progresiva de la tendencia unitaria.
Como el médico se interpone en el camino del afán neurótico del paciente, se le siente como una barrera o una valla que parece impedir el logro del ideal de grandeza. Por eso todo paciente intentará desvalorizar al médico, privarle de su influencia, ocultarle el verdadero estado de cosas, y encontrará siempre nuevos giros dirigidos contra el psicoterapeuta. A estos hay que prestar especial atención, porque en una cura bien llevada delatan con la mayor claridad la tendencia del enfermo a afirmar también aquí su superioridad mediante la neurosis. Sobre todo, cuanto más avanza la mejoría —cuando esta se estanca reinan casi siempre una amistad cordial y la paz, solo los ataques continúan—, tanto más violentos se vuelven los esfuerzos del paciente por poner en cuestión el éxito mediante la impuntualidad, la pérdida de tiempo o la ausencia del tratamiento. A veces aparece una hostilidad llamativa que, como todos estos fenómenos de resistencia sostenidos por la misma tendencia, solo puede eliminarse si se llama una y otra vez la atención del paciente sobre lo obvio de su comportamiento. La relación hostil de los allegados del paciente con el médico la he encontrado siempre ventajosa, y en ocasiones trato de despertarla con cautela. Puesto que casi siempre la tradición de toda la familia del enfermo es nerviosa en el mismo sentido, también se le puede reportar al paciente mucho provecho descubriéndola y poniéndola como ejemplo. La realización del cambio en el ser del paciente solo puede ser obra suya. Me ha parecido lo más favorable cruzarme ostensiblemente de brazos en este punto, con la firme convicción de que, diga yo lo que diga sobre él, el paciente, una vez que ha reconocido su línea de vida, no podría saber por mí nada que él, como el que sufre, no supiera mejor.
Apéndice.
A continuación quiero hacer, en extracto, conforme a la ecuación de vida del nervioso indicada arriba, algunas anotaciones sobre la vida anímica de un paciente de 22 años que vino a tratarse por masturbación compulsiva, fenómenos depresivos, desgana para el trabajo y por un comportamiento tímido y apocado. Antes quiero subrayar que, de acuerdo con esta ecuación, el paciente tiene que producir tantos más arreglos (respecto de las vivencias, rasgos de carácter, afectos y síntomas correspondientes) cuanto más baja sea la estimación que hace de su persona, ya sea arbitrariamente, ya bajo la presión de derrotas en la vida. A partir de aquí se explican tanto el ataque neurótico como la elección de la neurosis, el ataque crónico, por así decirlo: ambos tienen que poder superar la prueba de su utilidad para el plan de vida del paciente. También para el diagnóstico diferencial es de la mayor importancia comprender esta conexión; solo que el psicoterapeuta necesita un conocimiento exacto de las enfermedades nerviosas orgánicas y de toda la patología en general, porque con mucha frecuencia se encuentran formas mixtas.5
Para mayor claridad para el lector, como en ciertos problemas de matemáticas que solo pueden resolverse con este artificio, doy ahora provisionalmente por resuelta mi tarea, y trataré, en la medida en que es posible en un esbozo, de demostrar la exactitud de la solución con el material de los hechos. En consecuencia, parto de un supuesto provisional: el paciente aspiraría con su modus vivendi a una meta de perfección, de superioridad, de semejanza con Dios. En nuestras conversaciones desenvueltas, el paciente proporciona pronto abundantes indicios en favor de esta suposición. Nos describe extensamente la especial distinción de su familia, su exclusividad, su principio de «noblesse oblige», y cómo un hermano mayor provocó la censura general al casarse por debajo de su nivel. Esta alta estima de la familia es comprensible, y resulta también necesaria, porque con ella sube su propia cotización. Por lo demás, trata de dominar a todos los miembros de la familia por las buenas o luchando. Una actitud externa nos muestra el mismo impulso hacia arriba: le gusta subir al tejado de la casa familiar, llega hasta el borde extremo, pero no tolera que ningún otro miembro de la familia se atreva a llegar hasta allí. ¡Solo él! Mostraba gran excitación en la infancia cuando le pegaban, se resistía a toda coacción y no tolera influencia alguna. Hace casi siempre lo contrario de lo que le piden los demás, en particular su madre. Canta y tararea en plena calle, en lugares públicos, para demostrar al mundo su desprecio (es decir, arregla sentimientos de superioridad). Ya en los primeros sueños aparece, entre otras cosas, la advertencia de no dejarse doblegar por mí. Se guarda de pisar la sombra de cualquier persona, para no adquirir (superstición frecuente) su estupidez (formulado en positivo: ¡soy más listo que todos!). Los picaportes ajenos solo puede tocarlos con el codo, no con las manos. («Toda la gente está sucia, es decir, solo yo estoy limpio.» Este es también el motivo impulsor de la compulsión de lavarse, de la manía de limpieza, del miedo a la infección, del miedo al contacto.) Fantasías profesionales: llegar a ser aeronauta, multimillonario, para hacer felices a todos los hombres. (Él, en contraposición a todos los demás.) Sueños de vuelo. Lo que se manifiesta en este conjunto apunta a una alta autoestimación.
Pero si se profundiza, se obtiene pronto, de los esfuerzos convulsivos y de las rarezas de este paciente, la impresión de un gran descontento y de una gran inseguridad. Resulta que vuelve siempre a su constitución débil, que describe detalladamente su constitución femenina, que subraya también cómo se lo habían reprochado siempre, y que en la infancia le habían atormentado siempre con la duda de si alguna vez sería un hombre cabal. También le habían causado una profunda impresión comentarios de que mejor habría sido que naciera niña. Que muy pronto se construyó un sistema neurótico, en el que tampoco podía faltar la afectividad correspondiente, lo demuestran los rasgos, aparecidos pronto, de obstinación, irascibilidad, afán de dominio y crueldad, que miran todos de reojo hacia el lado masculino, se dirigían sobre todo contra la madre y la hermana y se destacaban también claramente cuando, por ejemplo, ante la pretensión de que interpretara un papel femenino en pequeñas piezas de teatro, se ponía hecho una furia. Señala con insistencia y con temores tendenciosos su vello corporal tardío y una fimosis (¡inferioridad orgánica! Véase «Das organische Substrat der Neurosen» [El sustrato orgánico de las neurosis], Ztschr. f. d. ges. Neurologie u. Psychiatrie 1912, cuad. 3/4, y Österr. Ärzteztg. 1912). La duda sobre la idoneidad de su papel sexual masculino está hondamente arraigada en él, le empujó a exageraciones de tipo valorado como masculino en muchas direcciones, también al narcisismo de protesta, pero le cerró la construcción de su línea de vida en la dirección del amor y del matrimonio. Así llegó a la masturbación y... se quedó en ella.6 Por mucho que exhiba claramente la actitud de la arrogancia, si examinamos el supuesto de su acción, tropezamos sin falta con un sentimiento de inferioridad ahondado y fácil de ahondar. Pero para ganar seguridad se vio obligado a construir su línea de vida de tal modo que rodeara con un amplio arco el problema de la heterosexualidad, y tenía la dirección sexual que encajaba en su sistema, la masturbatoria. Esta tenía que estabilizarla como compulsión, ejercerla como salvaguardia contra todo acercamiento amenazador a una mujer, imponerla mediante dolores de cabeza en caso de resistencia, facilitarla mediante la somnolencia. Para ahondar su miedo a la mujer, reunía todos los casos de su experiencia que hablaban del papel funesto de la mujer. Los demás casos los dejaba sin atender. Lo que quedaba de posibilidades de un amor o un matrimonio lo eliminaba mediante principios como, por ejemplo, casarse solo según el «Gotha»7, o mediante el establecimiento de un ideal que a él mismo le parecía inalcanzable.
Además de la masturbación en estado de duermevela, ensayó varios otros artificios, el más perturbador socialmente de los cuales fueron su tendencia a cambiar de profesión y su completa desgana para el trabajo. El sentido de ambas cosas era fácil de descifrar: la «actitud vacilante» se mantenía también como útil para no tener que abordar el problema del matrimonio. La construcción de clichés éticos y estéticos le había protegido, naturalmente, de la prostitución y del «amor libre», ventajas que no deben cegarnos ante la tendencia neurótica que hay en ellas.
Al mismo tiempo, este arreglo de la «actitud vacilante», con su sinfín de vivencias fatales que se producían por sí solas (a consecuencia de retrasos, de pereza, de aplazamientos, etc.), le permitía reforzar una segunda construcción aseguradora, la del más intenso sentido de familia, puesto que le ponía una y otra vez en la relación más estrecha con su madre, dominante y empeñada siempre en tener razón. Eran precisamente las dificultades de su vida las que obligaban a su madre a dedicarle toda su atención, de modo que sí había una persona femenina sobre la que él dominaba sin restricciones. Sabía de manera magistral atarla a sí con descripciones de sus depresiones, con orlas dibujadas por él mismo en sus cartas que representaban revólveres, y tanto los ataques hostiles como las ternuras ocasionales la volvían dócil una y otra vez. Ambas cosas eran sus armas, sus artificios para dominar a la madre, y como en su caso el problema sexual estaba excluido, en su relación con la madre se ofrecía de nuevo una comparación de su línea de vida, de cómo trataba de llegar al dominio. Para poder eludir a otras mujeres, se apegó a su madre, y así, en casos semejantes, puede aparecer una caricatura de una relación incestuosa o reflejar, como «comparación del incesto» («Nervöser Charakter», l. c.), la línea de vida del paciente: un bluff de la psique nerviosa que no debe engañar al médico.
El tratamiento psicoterapéutico ha de dirigirse, por tanto, a mostrar al paciente, a partir de sus preparativos en la vigilia y en ocasiones en el sueño, cómo trata habitualmente de entrar una y otra vez en la situación ideal de su línea directriz, hasta que, al principio por negativismo, más tarde por libre determinación, puede cambiar el plan de vida y con ello su sistema.
Fuente: traducción de la transcripción del archivo (véase la versión original), hecha a partir de Jahreskurse für ärztliche Fortbildung [Cursos anuales de formación médica continua], ed. por D. Sarason, año 4, cuaderno de mayo de 1913 (sección «Enfermedades nerviosas»), Múnich, J. F. Lehmann, págs. 39-51 (Internet Archive). Los comentarios S. n del código marcan el comienzo de cada página impresa del original. Adler lo reimprimió en Praxis und Theorie der Individualpsychologie [Práctica y teoría de la psicología individual], Múnich/Wiesbaden, J. F. Bergmann, 1920, cap. IV, págs. 22-35; allí lleva la indicación (1913.) (reimpresión no cotejada); véase la página del libro.
Traducción: traducción íntegra al español, hecha para la Escuela Libre de Psicología Adleriana (2026). Se conservan las divisiones, las fórmulas, las cursivas (cursiva y espaciado del original), las notas del autor y la paginación original. Junktim se da como «junctim», término que Adler define en la nota 2. Las equivalencias de los términos de la psicología individual siguen el glosario del archivo (Arrangement, arreglo; Lebensplan, plan de vida; Leitlinie, línea directriz; Persönlichkeitsideal, ideal de la personalidad; Persönlichkeitsgefühl, sentimiento de la personalidad; Sicherung, salvaguardia o aseguramiento; zögernde Attitude, actitud vacilante; männlicher Protest, protesta masculina). Las notas del traductor van marcadas «(N. del T.)».
Véase también «Zur Rolle des Unbewußten» [Sobre el papel del inconsciente], Ztschr. f. Psychoanalyse, enero de 1913. ↩
Junctim: unión tendenciosa de dos complejos de pensamientos y sentimientos que en realidad tienen poco o nada que ver entre sí, con el fin de reforzar el afecto. Semejante a la metáfora. ↩
I, E, M: en el original, iniciales de Individuum, Erlebnisse y Milieu (individuo, vivencias, medio). (N. del T.) ↩
«Zur Rolle des Unbewußten», Ztschr. f. Psychoanalyse, l. c. El «espíritu» no parece proteger de este velamiento tendencioso de los hechos. La semejanza con Dios le juega también a veces al terapeuta malas pasadas. ↩
Que regularmente se cuentan entre las enfermedades orgánicas. Remito al importante trabajo, aparecido recientemente, del profesor Obersteiner «Über pathologische Veranlagungen am Zentralnervensystem» [Sobre disposiciones patológicas en el sistema nervioso central], Wiener klin. Wochenschrift, 3 de abril de 1913. ↩
El original trae la errata «Masturbatin uond». (N. del T.) ↩
El Almanach de Gotha, anuario genealógico de la alta nobleza: casarse solo con alguien que figure en él. (N. del T.) ↩