--- Title: Estudio sobre la inferioridad de los órganos Description: Primer libro teórico de Alfred Adler (1907), en el que, partiendo de las enfermedades del aparato urinario, formula la doctrina de la inferioridad orgánica: los órganos de constitución inferior, reconocibles por la herencia, la anamnesis, los estigmas morfológicos y las anomalías de los reflejos, enferman con más facilidad, pero también pueden compensarse, a menudo con ayuda del sistema nervioso central, lo que Adler relaciona con la psicogénesis de las neurosis, el talento y el genio; cierra con un apéndice de cincuenta casos de enuréticos y de sus familias. Author: Alfred Adler URL: https://adler.school/archivo/adler/1907%20Studie%20%C3%BCber%20Minderwertigkeit%20von%20Organen --- # Estudio sobre la inferioridad de los órganos Por el Dr. Alfred Adler (Viena). Urban & Schwarzenberg Berlín N., Friedrichstrasse 105b · Viena I., Maximilianstrasse 4 1907. ## Prólogo. *El propósito de este escrito es incorporar a la medicina clínica un nuevo principio de investigación. De la coherencia y de la importancia de los primeros resultados saco la confianza de haber pisado un terreno sobradamente fértil.* *Ha sido para mí, además, una tarea atractiva ver disolverse por completo el concepto de enfermedad, rígido y encorsetado, y poder observar la patología humana en movimiento.* *Más de una pieza valiosa de nuestra ciencia se me ha convertido en viga maestra de mi doctrina de la inferioridad orgánica. No a todas he podido hacerles justicia en el lugar correspondiente, como hubiera querido. En este trabajo tienen gran parte, además de los autores citados, las ideas de* Martius, Rosenbach, Exner, Hering, Obersteiner, Haeckel, Schwalbe *y otros muchos.* *El presente trabajo ha de valer como un comienzo. Quizá me sea dado dentro de algún tiempo estrechar su vínculo con la medicina clínica, con la psicología y con la pedagogía, poniendo de relieve todos los trabajos precedentes.* **Índice.** - [Introducción](#introduccion), 1 - [Fundamentos de una doctrina de la inferioridad orgánica](#fundamentos-de-una-doctrina-de-la-inferioridad-organica), 5 - [I. Herencia](#i-herencia), 17 - [II. Indicios anamnésicos](#ii-indicios-anamnesicos), 26 - [III. Signos morfológicos](#iii-signos-morfologicos), 30 - [IV. Las anomalías de los reflejos como indicios de inferioridad](#iv-las-anomalias-de-los-reflejos-como-signos-de-inferioridad), 43 - [V. Inferioridades orgánicas múltiples](#v-inferioridades-organicas-multiples), 55 - [VI. El papel del sistema nervioso central en la doctrina de la inferioridad orgánica — Psicogénesis y fundamentos de las neurosis y de las neuropsicosis](#vi-el-papel-del-sistema-nervioso-central-en-la-doctrina-de-la-inferioridad-organica-psicogenesis-y-fundamentos-de-las-neurosis-y-de-las-neuropsicosis), 61 - [Puntos de vista biológicos en la doctrina de la inferioridad](#puntos-de-vista-biologicos-en-la-doctrina-de-la-inferioridad), 72 - [Apéndice: Sobre la inferioridad del aparato urinario — Destinos de los enuréticos y de su árbol genealógico](#apendice), 75 ## Introducción. El estudio de las enfermedades del aparato urinario puede emprenderse de la manera más amplia mientras se trate de la sintomatología. Como en todas las demás enfermedades, también en la patología renal la doctrina de los síntomas se ha construido sobre la pura empiria; descansa, pues, sobre un fundamento seguro y está lo bastante bien dotada para guiar por caminos seguros el diagnóstico de las enfermedades del riñón. Pero el marco se estrecha en cuanto el estudio se vuelve hacia la etiología. La doctrina de las causas de las enfermedades renales se lee como una colección abreviada de lugares comunes, en la que conceptos como disposición, enfriamiento, venenos, infección, trastorno circulatorio vuelven una y otra vez y desempeñan su papel, igual que en las enfermedades de otros órganos. Que varios de estos factores causales necesiten ellos mismos en alto grado una definición, ni siquiera merece subrayarse especialmente. Pesa más lo poco que se dispone de material firmemente establecido para resolver la cuestión de la localización de la enfermedad en el riñón. Lo que mejor responde todavía a los conceptos fundamentales de la patología es el señalamiento de la afección concomitante del riñón en las intoxicaciones y en las infecciones, así como de las alteraciones consecutivas en las enfermedades del aparato circulatorio, por las que los órganos urinarios, como también otros órganos, resultan afectados según su relación con los focos de la enfermedad. Menos claras están las cosas respecto de aquellos casos que uno se ve obligado a designar como enfermedades «genuinas» o «primarias» del riñón. Bajo este nombre cae una gran serie de enfermedades. Todas tienen en común que la causa última de su configuración patológica no puede seguirse más allá del órgano renal, y que una etiología más lejana, y no digamos exógena, parece excluida —ya por el nombre mismo—. Hay que contar aquí, si se dejan a un lado todas las demás características distintivas: el riñón contraído genuino, los tumores renales, la lúes y la tuberculosis localizadas, la degeneración quística, la nefrolitiasis, la *nephralgie hématurique*, la hematuria renal, el riñón móvil, la aplasia y la hipoplasia, y las enfermedades análogas de la pelvis renal y del uréter. Habría que añadir aún que tampoco en las enfermedades secundarias el curso del desarrollo genético puede considerarse en modo alguno agotado con la referencia a la *causa movens*, sino que también en estos casos la elección del riñón se realiza por caminos hasta ahora inexplicados. Si se prescinde de un intento de explicación que se limita a causas de enfermedad puramente locales, situadas en el riñón, las concepciones sobre la localización de la enfermedad en los riñones pueden resumirse a grandes rasgos en tres grupos, cada uno de los cuales se refiere tanto a las enfermedades secundarias como a las primarias. *La primera hipótesis* intenta hacer comprensible la elección del riñón como foco de enfermedad invocando la acción «nefrotóxica» de algunos venenos. Su fuerza está en la experimentación, así como en cierto número de hechos de experiencia que sugieren la idea de una noxa que dañe específicamente a los riñones, como en la escarlatina, la difteria y otras infecciones. En cambio, no es aplicable a una serie bastante grande de afecciones renales, no permite explicar que el riñón quede indemne cuando aparecen «venenos renales» y solo debería generalizarse con cautela a partir de la experimentación animal. En todo caso, no conocemos por ahora ningún veneno que dañe regularmente a los riñones y, al mismo tiempo, *solo* a los riñones. *Una segunda concepción* ve la causa de la mayoría de las enfermedades renales en la posición expuesta del riñón como órgano excretor, atravesado sin interrupción por las sustancias de desecho del cuerpo. Esta hipótesis pretende bastar como explicación suficiente de la mayoría de las afecciones renales. Sin duda su aplicabilidad es mayor y su alcance está fuera de discusión, puesto que cuenta no solo con las toxinas propiamente dichas, sino también con el aumento de los productos de desecho y con el incremento de las exigencias externas impuestas a los riñones. Pero tampoco con esta concepción estamos en condiciones de dar explicaciones satisfactorias. También ella nos deja en la estacada cuando planteamos la cuestión de por qué, dadas las premisas —presencia de bacterias en la sangre, de toxinas y venenos, anomalías crónicas del metabolismo, alcoholismo, embarazo, enfriamiento—, se encuentran sanos los riñones con tanta frecuencia. Falla también al intentar explicar la enfermedad unilateral de los riñones, como en el caso de la tuberculosis, la lúes y los tumores. — Estas y otras insuficiencias obligan a una *tercera concepción*, que también en este trabajo, a mi entender con buenas razones, ha de defenderse: una concepción según la cual la mayoría de las enfermedades renales tienen por base una inferioridad originaria del aparato secretor de la orina. Que un estado semejante haya de admitirse en muchos casos y desempeñe su papel en la patología renal es cosa, sin duda, generalmente reconocida. La aparición de enfermedades renales genuinas no puede explicarse de manera suficiente suponiendo venenos metabólicos hipotéticos. Son sobre todo el hallazgo patológico y el curso clínico los que contradicen, uno y otro, el cuadro de una intoxicación crónica. Casi con la misma contundencia refutan esta suposición la duración, a menudo larga, y la aparición frecuentemente hereditaria. Del mismo modo, la albuminuria de la pubertad, la hemofilia renal, el riñón quístico, el riñón del embarazo, la albuminuria ortostática y la albuminuria asociada al estreñimiento crónico son indicios a los que difícilmente puede uno sustraerse. Pero uno de los más poderosos apoyos de la inferioridad del aparato secretor de la orina como base de las enfermedades renales es la herencia, que se observa con tanta frecuencia en la patología del riñón. A lo sumo cabe preguntarse aún si algunas de estas albuminurias han de tomarse por enfermedades. No se negarán las dificultades para decidir esta cuestión, pues el paso de anomalías leves de la composición de la orina a formas graves de enfermedad renal no se ha observado todavía con suficiente frecuencia. Pero ni siquiera una detención de los fenómenos durante muchos años, o una mejoría, se haya producido bajo tratamiento médico o sin él, tiene fuerza probatoria alguna. Puede, en efecto, subrayarse con razón que la suposición de una inferioridad del riñón como base de las enfermedades renales tiene muchísima probabilidad en su favor desde el punto de vista de la patología; que el paso de una anomalía de formación o de función a la enfermedad puede consumarse en el plazo más breve, y que en muchos casos se vuelve dudoso dónde empieza para nosotros el cuadro morboso. Las albuminurias «fisiológicas» desempeñan aquí el mismo papel que, por ejemplo, el riñón quístico, que puede presentarse literalmente de la noche a la mañana como un caso grave de enfermedad después de haber existido largo tiempo sin síntomas. Solo mediante una consideración semejante desde el punto de vista de una *doctrina de la inferioridad* ocupan las afecciones del aparato urinario arriba señaladas el lugar que les corresponde en la patología. Su importancia en el marco de la patología renal resalta con mayor claridad al demostrarse una inferioridad originaria. Al mismo tiempo, resulta necesario llevar con más insistencia la investigación hacia las anomalías constitucionales de los órganos como base de muchas enfermedades, quizá de la mayoría, de modo que, en ciertas circunstancias, el diagnóstico pueda obtener un fuerte apoyo de la doctrina de la inferioridad. Pero el valor de esta manera de ver se extiende también a la doctrina de los síntomas y a la patología experimental. A esta última, porque establece de una vez por todas la diferencia entre órganos inferiores y órganos de pleno valor e impide así la transferencia sin límites de los resultados de la experimentación animal al hombre, de las experiencias en el sano al enfermo. A la primera, porque procura establecer un vínculo más íntimo entre el síntoma hallado empíricamente y el órgano enfermo, y hace responsables a los órganos correspondientes de los síntomas de una enfermedad orgánica múltiple. — La profilaxis personal cobrará especial relieve en todos aquellos casos en que se logre inferir una inferioridad orgánica sin que puedan demostrarse todavía signos de enfermedad; de manera semejante a lo que ya ocurre hoy cuando las enfermedades de los padres despiertan sospechas respecto de los descendientes. — Para la terapia habrá que establecer, por principio, si el órgano inferior debe y puede ser estimulado todavía, mediante algún régimen, a una función suficiente, e incluso eventualmente a un suplemento de formación; cuestión que en las personas jóvenes habrá de contestarse a menudo afirmativamente y en los enfermos de más edad no pocas veces negativamente. Pero la respuesta a esta cuestión exigirá casi siempre una visión más profunda de la naturaleza de la inferioridad presente y de su importancia para el paciente de que se trate. Si uno se ve inducido a rechazar una cura activa, el entrenamiento, entran en vigor las leyes de un plan terapéutico de preservación: reposo, descarga. — Para establecer el pronóstico, en fin, *quoad vitam* o *sanationem*, la doctrina de la inferioridad garantiza igualmente una ayuda valiosa. Desde el punto de vista que ahora se exige no solo habrá que tomar en consideración la suma de los fenómenos que se presentan, la fase de la lucha, por así decir, sino también establecer el valor del órgano y considerar la relación de este valor con la fuerza patógena. Estas consideraciones deberían mostrar que la doctrina de la inferioridad de los órganos aborda problemas que se cuentan entre los más importantes de la patología. En lo que sigue se intentará demostrar que, en virtud de las condiciones en que se funda, puede reclamar para sí el derecho a ser considerada un valioso método heurístico. ## Fundamentos de una doctrina de la inferioridad orgánica. Después de haber intentado esbozar en lo que precede la gran importancia de la doctrina de la inferioridad en la patología renal —para la cual aportaremos aún algunas pruebas especiales en el apéndice—, nos vemos inducidos a ampliar el campo de nuestra investigación y a tomar en consideración el círculo entero de los órganos. Esto ha de estar tanto más permitido cuanto que, por una parte, la argumentación que nos llevó a afirmar una inferioridad del aparato secretor de la orina como una de las bases de la patología renal puede aplicarse a todas las demás enfermedades orgánicas y, por otra, los fenómenos patológicos del riñón enfermo pueden demostrarse de manera semejante en toda la patología. Las alteraciones crónicas del parénquima, la configuración patológica del tejido de sostén, la degeneración quística, la formación de concreciones, la localización de tumores inflamatorios y neoplásicos, la malformación, la aplasia y la hipoplasia en todo el aparato o en algunas de sus partes reaparecen en todas o en algunas de las enfermedades de los órganos, y siempre parece llamada la doctrina de la inferioridad a completar una etiología que de otro modo es insuficiente. Encontramos alteraciones análogas en el hígado, en el páncreas, en la tiroides, en el tracto genital, en partes del tracto digestivo, de los aparatos respiratorio y circulatorio y en el sistema nervioso central. Una gran serie de estas enfermedades se distingue por los caracteres que hemos destacado en las enfermedades renales —herencia, curso crónico, localización típica dentro del órgano o etiología insuficiente, que no se apoya ni en venenos ni en bacterias—, pero se inserta sin violencia en el marco de la doctrina de la inferioridad. Así la patología de la glándula tiroides, cuya etiología resulta totalmente insuficiente, pero que responde a todas las condiciones de la doctrina de la inferioridad mencionadas hasta ahora, y en particular a la de la herencia. Las alteraciones patológicas del hígado muestran, macroscópica y microscópicamente, fenómenos análogos a casi cada caso de la patología renal; en ello nos interesan en primer lugar, naturalmente, las enfermedades primarias. Nos parece, además, superfluo señalarlo uno por uno, pues se trata de un problema planteado con suficiente claridad en la patología general: el de cómo determinadas alteraciones pueden encontrarse en cada uno de los órganos. En este contexto solo ha de subrayarse la falta de una etiología suficiente. En cambio, el problema que se plantea en este escrito y que se intenta resolver tiene más bien por contenido la cuestión de cuáles son los motivos determinantes de que ciertas enfermedades ataquen precisamente a un órgano determinado. La solución que adoptamos, que considera una inferioridad primaria de ese órgano como base de la enfermedad, está de acuerdo con las opiniones y las investigaciones de muchos autores. Quizá en esta cuestión solo podamos reclamar para nosotros el haber abordado de manera más amplia la doctrina de la inferioridad de los órganos y el haber considerado más esencial su importancia. Mayor oposición podría levantar, sin embargo, la afirmación ulterior de que también otras enfermedades, no consideradas genuinas, como las enfermedades infecciosas y las enfermedades «accidentales», necesitan a menudo el concurso de una inferioridad orgánica, o al menos dependen de ella en su curso. Habría que nombrar aquí un número todavía mayor de enfermedades. Así la tuberculosis, que se localiza sin duda siempre en el órgano inferior, afirmación cuya demostración definitiva acercaría a una solución muchas de las cuestiones pendientes relativas a la herencia, a las puertas de entrada y a las vías de la infección, a la inmunidad y a la terapia. Asimismo entran en esta consideración el asentamiento de los bacilos de *Löffler* y de otros microorganismos en el anillo faríngeo, de los diplococos de *Fränkl-Weichselbaum* en el pulmón, de los agentes del tifus, del cólera y de la disentería en determinados lugares del intestino, y no pocas otras infecciones. Con ello no ha de negarse el papel de la invasión bacteriana. Pero, sobre todo desde que se logra demostrar muchos microorganismos patógenos en personas sanas, la suposición de una inferioridad de los órganos enfermos parece asegurada. Ciertamente, en estos casos a menudo solo habrá que esperar signos poco claros de la inferioridad; más aún, para muchas de estas enfermedades la afección misma y su curso han de considerarse por ahora como prueba de la inferioridad. Esto nos lleva a abandonar, para estas enfermedades tan extendidas, la idea de una inferioridad «absoluta» y a introducir el concepto de una *inferioridad «relativa»*, que se hace valer ya sea temporalmente, ya solo frente a determinadas causas de enfermedad. En lo que respecta a la tuberculosis, en verdad, las pruebas de una inferioridad primaria del pulmón o de otros órganos afectados parecen ser más abundantes. Ya la aparición hereditaria facilita esta suposición. Lo mismo la localización, a menudo típica, en el pulmón, el riñón, las articulaciones y el cerebro. De hecho, hay referencias a hallazgos que inculpan a ciertas detenciones del crecimiento, como los de *Fränkl*, *Schick* y *Sorgo*, hallazgos que sin más podemos poner en una misma serie con los signos de degeneración que destacaremos más adelante. En cuanto a la diabetes, la epilepsia, las neoformaciones, el alcoholismo crónico, la obesidad, el cretinismo y algunas otras enfermedades, me reservo precisar su posición respecto de la doctrina de la inferioridad orgánica después de examinar un material más amplio. Una pequeña serie de observaciones me ha sugerido considerar también estas afecciones como edificadas sobre la base de la inferioridad orgánica. El papel del azar en las enfermedades de los órganos inferiores no es, sin duda, tan grande como suele suponerse. Por lo menos se encuentran casos que parecen tan singulares que una serie algo mayor de ellos basta para imponerle a uno la opinión de que su determinación está dada de otra manera, y más estrictamente, que por el azar. Presentaré a continuación uno de estos casos. Ladislaus F., de 8 años, sufrió en agosto de 1905 una herida causada por una pluma de escribir en el cuadrante superior externo del globo ocular izquierdo, que atravesaba la *conjunctiva bulbi* hasta la esclerótica. El paciente se había acercado demasiado a un compañero que agitaba la pluma de un lado a otro, sin que pudiera demostrarse culpa alguna por mala intención o por especial descuido en ninguno de los dos muchachos. La herida curó con escasa reacción. En octubre de 1905 el muchacho se presentó de nuevo con una esquirla de carbón incrustada en la córnea del ojo izquierdo, que una ráfaga de viento le había metido en el ojo. Extraído el cuerpo extraño, la curación se produjo en poco tiempo. En enero de 1906 el paciente sufrió de nuevo un pinchazo en el ojo izquierdo, que, igual que la primera vez, le infligió un compañero de escuela con una pluma usada, aproximadamente 1 *cm* por debajo y hacia dentro de la primera herida punzante. También esta herida curó, como la primera, en poco tiempo, dejando una cicatriz teñida de tinta. Podría pensarse que ha sido una mala casualidad. Pude averiguar lo siguiente: el abuelo materno padecía una iritis diabética y estuvo largo tiempo en tratamiento oftalmológico. La madre presentaba un estrabismo convergente, lo mismo que el hermano menor del paciente, que padecía en ambos ojos hipermetropía y disminución de la agudeza visual, no exactamente demostrable a causa de la falta de atención y la escasa inteligencia del muchacho. Un hermano de la madre estaba atormentado por frecuentes recidivas de una *conjunctivitis eczematosa* y presentaba estrabismo convergente. Nuestro paciente tenía plena agudeza visual y un grado leve de hipermetropía, pero presentaba ausencia del reflejo conjuntival en ambos ojos. No quiero sacar demasiadas conclusiones de este caso. Con todo, me parece seguro que en este muchacho hay que suponer una inferioridad del órgano de la vista, demostrable con bastante seguridad por la herencia, por las diversas formas de enfermedad de sus parientes, en parte de naturaleza inflamatoria, en parte funcional, por la falta de la función refleja propia de la conjuntiva y por la deficiente protección del ojo por parte de su portador, circunstancia que me parece estar en cierta relación, por lo demás no del todo aclarada, con la falta de acción refleja. Llegados a este punto, he de añadir aún que, si se dan condiciones psíquicas previas suficientes, la inferioridad del ojo descrita más arriba puede ser compensada, y precisamente mediante rendimientos suplementarios de la psique. El muchacho puede «escarmentar» y cubrir con un rendimiento psíquico suplementario el defecto orgánico parcial. En tales casos se hace palpable el paso de la inferioridad orgánica al rendimiento psíquico suplementario. Pero tampoco puede caber duda de que en el modo de la compensación psíquica quedan imborrables las huellas de la inferioridad orgánica que la desencadena; de que, por ejemplo, en el presente caso la protección del ojo habría de pasar a un primer plano de la atención y, con ello, el carácter visual del individuo habría de experimentar un refuerzo especial. Pero de esto, más adelante. Entretanto, permítasenos añadir en conjunto lo siguiente sobre la naturaleza de la inferioridad orgánica, que ya en lo que precede aparece iluminada en algunos lugares: solo con el fin de una mayor sencillez en la exposición hemos de distinguir dos formas en que se expresa la inferioridad de un órgano, la inferioridad morfológica y la funcional. Ambas están presentes al mismo tiempo en la inmensa mayoría de los casos. Como tercera forma, a la que en este estudio doy menos peso, quisiera designar la inferioridad «relativa», que solo se declara por el caso de enfermedad y solo se hace reconocible ante exigencias aumentadas o en pruebas metódicas. **1. Inferioridad morfológica**. Podrá demostrarse como formación deficiente de la forma de un órgano, de su tamaño, de algunas partes de tejido, de algunos complejos celulares, del aparato entero o de partes limitadas de él. Cierta probabilidad, que solo tiene en cuenta las exigencias de la biología, habla en favor de que, originariamente, han salido peor parados precisamente las células y los complejos celulares más desarrollados y diferenciados, mientras que los tejidos de menor cualificación, que deben su formación por ejemplo a una época embriológica temprana, pueden estar desarrollados de manera normal o incluso por encima de lo normal. El déficit afectará sobre todo a aquellas partes del tejido que, como elementos secretores o nerviosos, tejidos de protección, conductos excretores o canales aferentes, garantizan la plena formación de la función. Cuando comienza la actividad vital, y con ella las innumerables fuentes de estímulo del metabolismo de la energía y de la materia, los tejidos rezagados pueden experimentar, en el período fetal o después del embrionario, un poderoso impulso y un empuje de crecimiento suficiente. Su configuración definitiva no será, ciertamente, la de un desarrollo fetal normal, pero puede llegar tan lejos que la función necesaria para la vida parezca asegurada. Para la vida y la salud del individuo solo cuenta que uno de sus órganos tenga que realizar, con una dotación de partes de tejido menor o menos resistente, el trabajo interno necesario para la economía del organismo. Con material de construcción suficiente y aporte bastante, se logrará a menudo dominar el trabajo. Pero quizá con la misma frecuencia llega la hora en que se pone de manifiesto la insuficiencia del órgano, en que los obstáculos externos e internos ya no pueden superarse por completo. La construcción y la destrucción normales del órgano dejan paso a fenómenos regresivos, que en su naturaleza están condicionados tanto por la inferioridad morfológica del órgano como por las causas especiales que desencadenan la enfermedad. El momento en que se extingue la función necesaria para la vida está dado por relaciones. Así pues, no tiene nada de extraño que encontremos que a veces órganos inferiores bastan para una vida de duración completa. De las condiciones de la inferioridad morfológica de un órgano, en cuya base se halla regularmente una falta de formación fetal, pueden deducirse con seguridad las siguientes conclusiones: 1. Como la falta de formación fetal es producida por propiedades heredadas o adquiridas del espermatozoide o del óvulo, el *carácter hereditario de la inferioridad orgánica* tiene que manifestarse de modo especial. La herencia no tiene por qué agotarse siempre en inferioridades morfológicas de un mismo órgano; puede demostrarse en la serie de los parientes, como se expondrá más adelante, por una deficiencia funcional, por la inferioridad de un segundo órgano o, como se ha dicho antes, por un caso de enfermedad (inferioridad «relativa»). 2. La mayoría de los órganos escapan al conocimiento directo, de modo que a menudo nos vemos obligados a inferir posibles inferioridades a partir de anomalías del tamaño, de la forma, de la posición. Un recurso extraordinariamente importante se nos ofrece en las anomalías de la función, que, en relación con otros caracteres de la inferioridad orgánica, han de considerarse como signos de inferioridad de igual valor. Directamente perceptibles para la vista y el tacto son las inferioridades orgánicas morfológicas próximas al tegumento externo y a menudo unidas a él, *que hasta hoy nos eran familiares con el nombre de signos externos de degeneración o estigmas. En su mayor parte no son otra cosa que la expresión visible de la inferioridad del órgano correspondiente*, aunque en cada caso particular siempre hace falta demostrar hasta dónde se extiende la inferioridad a la parte más profunda del órgano. 3. Del carácter fetal de la inferioridad orgánica morfológica, de la falta de material embrionario que debemos poner en su base, se sigue que a menudo tienen que presentarse *inferioridades orgánicas múltiples*, que se explican bien por inconvenientes de espacio, bien por un déficit de materia extendido a varios órganos. La relación de determinados órganos entre sí ha de desempeñar en ello un papel que también comienza ya en el estadio embrionario. También en estos casos, que la experiencia confirma abundantemente, una anomalía morfológica puede estar sustituida por un defecto funcional. **2. Inferioridad funcional**. Quizá sea este el grupo superior, del que se destaca, visible a los ojos, el que hemos puesto en primer lugar. Su peculiaridad consiste, caracterizada sumariamente, en un rendimiento o un modo de trabajo que no satisface la norma ni las exigencias externas. La compensación, que en muchos casos se mantiene a menudo durante largo tiempo, consiste en la suplencia vicaria por un órgano situado simétricamente, en la ayuda compensadora de una parte correspondiente del órgano, en el recurso a otro órgano o en el aprovechamiento por encima de lo normal del órgano inferior. El desenlace provisional depende de las fuerzas de reserva existentes. La patología de estos estados se agota en todas las anomalías imaginables del rendimiento, de la secreción y del crecimiento. La actividad del órgano o de la parte del órgano más solicitados se realiza bajo exigencias externas e internas aumentadas, de modo que en un punto determinado del organismo hay que satisfacer un estado de excitación incrementado para garantizar un equilibrio, aunque sea lábil. Conmociones de cualquier tipo, infecciones, estados de agotamiento, exceso de trabajo de naturaleza física y psíquica, trastornos de la economía térmica manifestarán casi siempre su efecto en este lugar amenazado. Pero también es fácil comprender que incluso las exigencias ordinarias de la vida, de la civilización, pueden a menudo empezar a causar daños precisamente en este punto crítico, el *locus minoris resistentiae*. Las observaciones sobre la función vicaria de los órganos simétricos son antiguas y se refieren tanto a diferencias de forma y de función congénitas como adquiridas en el curso de la vida. Habría que citar aquí: la suplencia recíproca de ambos hemisferios cerebrales, e igualmente de las mitades de la glándula tiroides, de los pulmones, de los riñones, de los ovarios, de los testículos. Si en estos casos descartamos la inferioridad con seguridad adquirida, que ha de encontrarse rara vez, nos vemos obligados *a pronunciar, llegado el caso, el diagnóstico de una inferioridad orgánica también cuando se comprueban los fenómenos de la función vicaria*. Esta circunstancia, y además la tendencia aumentada al crecimiento de los órganos inferiores, que mencionaremos más adelante y que a menudo puede demostrarse, el hallazgo no raro, en ambos lados, de anomalías iguales y repartidas por igual, como las que se encuentran unilateralmente en la función vicaria, y hallazgos análogos en órganos asimétricos sobre la base de una inferioridad primaria, sugieren la suposición *de que precisamente los órganos primariamente inferiores parecen predestinados, en ciertas condiciones, a asumir durante un tiempo más o menos largo un rendimiento funcional aumentado*. Además de los tipos conocidos —enfisema con inferioridad funcional del otro pulmón, *struma parenchymatosa lateralis* con atrofia del otro lado, hipertrofia renal con procesos atróficos del segundo riñón, etc.—, quisiera mencionar aquí todavía el zurdismo (*situs viscerum inversus* parcial) y la suplencia de las mitades del sistema nervioso central. Aunque en todos estos fenómenos no cabe dudar de la inferioridad, sin duda representan solo grados menores. No puede haber duda de que el órgano primariamente inferior, que con suma frecuencia adolece de deficiencias en el desarrollo de su tamaño y funcionalmente no está a la altura del órgano normalmente desarrollado, tiene que realizar, cuando no está obligado a la función vicaria, un rendimiento menor. Probablemente esta es la razón por la que a veces se lo encuentra sano mientras enferma el órgano vicario. Esta relación se encuentra en el caso siguiente: La señorita Fanny H., de 23 años, procede de una familia con antecedentes tuberculosos. La madre murió joven de tisis pulmonar; una hermana padece igualmente una afección pulmonar. La paciente no ha pasado, aparte de las enfermedades infantiles, ninguna afección digna de mención. Desde hace bastante tiempo existe una fuerte tendencia al *estreñimiento*; palidez de la piel y de las mucosas; faltan *el reflejo palatino y el reflejo faríngeo*. En la primavera de 1905 la paciente enfermó de hemoptisis. Una estancia prolongada en el sur trajo escasa mejoría. En mayo de 1906 se percibían en la región del vértice pulmonar derecho acortamiento del sonido de percusión y estertores de burbuja fina en la espiración. La distancia de la apófisis espinosa de la 7.ª vértebra cervical a la apófisis coracoides era de 18 *cm* a la derecha y de 16 *cm* a la izquierda. La paciente declaró que desde su infancia la mitad derecha del tórax había estado notablemente más desarrollada que la izquierda. También las excursiones respiratorias del lado derecho superaban a las del izquierdo. Encontramos en este caso el foco de la enfermedad en un lugar donde la inferioridad originaria del aparato respiratorio, que se manifiesta con bastante claridad en la herencia, está compensada funcional y morfológicamente. Pero en este y en casos semejantes parece justificada la suposición de que el aumento de la función y del crecimiento en un órgano inferior puede dar lugar igualmente a una mayor disposición a la enfermedad cuando con ello se alteran determinadas relaciones. *Sorgo* y *Schick* han mostrado hace poco que en los tuberculosos se encuentra a menudo, en el lado del foco, una mama o una areola más pequeña, pero a veces también en el lado opuesto. Creemos haber demostrado en lo que precede la conexión y la explicación. Ciertamente hay numerosos casos puros de inferioridad en los que no se llega a la función vicaria, del mismo modo que un órgano asimétrico puede quedar sin compensación. A juzgar por la impresión, también en los órganos asimétricos que pueden demostrarse como inferiores se encontrarán fenómenos parciales de compensación en la mayoría de los casos, y ello porque una inferioridad completa de un órgano o de un aparato representa cierto grado de incapacidad para la vida que da motivo suficiente para una muerte temprana. En las familias con alta mortalidad infantil podrían encontrarse puntos de apoyo para esta concepción. Con ello no hay en absoluto que poner en duda el peso terrible de las condiciones sociales, pero su fuerza se concentra, como la de todos los demás ataques, en los órganos inferiores. Los fenómenos de compensación que nos son más familiares son los del aparato circulatorio y del tracto gastrointestinal, donde, según la doctrina dominante, aparecen sobre todo para la compensación temporal de desproporciones mecánicas y condicionados por ellas. Sin embargo, ya su fragilidad los hace sospechosos. Habría que suponer que difícilmente es posible un entrenamiento más acorde con la naturaleza que el de un segmento de un órgano para vencer una estenosis que por lo general se forma lentamente. Y sin embargo encontramos en muchos casos un fracaso tan completo de la compensación en un tiempo más o menos breve. La suposición de una inferioridad también en el segmento compensador, cuya energía de crecimiento se consume solo más deprisa, aclara en mucho esta fragilidad. A esto se añade que, según lo expuesto hasta aquí, estamos obligados a ver en el establecimiento y en el desarrollo del foco de enfermedad una inferioridad del segmento afectado del órgano, de la que no podemos excluir sin más por completo a las partes contiguas. Quisiéramos extender la misma argumentación a los procesos que tienen lugar en las estenosis del aparato urinario y en la litiasis, así como a los fenómenos compensadores del sistema nervioso central. En cuanto a la compensación de un órgano inferior por un segundo órgano, puedo ser breve. Estamos acostumbrados a pensar aquí en las hipertrofias del corazón, mediante las cuales se compensa una deficiencia funcional de los riñones o de los pulmones. No cabe dudar del hecho. Solo tendré que añadir, como antes, que hay algunas razones para concebir también el corazón, en tales casos, como un órgano inferior. Quisiera señalar de paso que este grupo merece evidentemente una atención mucho mayor de la que se le presta actualmente. Es indudable la frecuente intervención compensadora del cerebro en las funciones deficientes de los órganos. Pero también las glándulas con conductos excretores y las de secreción interna habrán de ser llamadas a menudo a la compensación. El conjunto de los fenómenos patológicos está a menudo dominado por la enfermedad del órgano compensador. Los resultados de la anatomía patológica no siempre coinciden con los fenómenos patológicos encontrados, puesto que demuestran alteraciones, mientras que la clínica tiene que juzgar a menudo la expresión de relaciones. Más de un «error de diagnóstico», más de un fracaso de la terapia, tiene su raíz en estas relaciones no del todo aclaradas. Sin duda también una inferioridad aislada, por ejemplo del riñón, puede manifestarse y crear su sintomatología sobre la base de una correlación mecánica o de otro tipo entre los órganos. Hay que pensar ante todo en las enfermedades consecutivas del corazón, de la piel, del ojo y del tracto digestivo, de cuya conexión con las afecciones renales la patología ofrece pruebas suficientes. Pero, por otro lado, hay que subrayar que algunas de estas enfermedades consecutivas son fenómenos de compensación sobre un terreno inferior o «enfermedades de reacción» en otros órganos inferiores, como demuestra el caso L. Z. del apéndice. Del conjunto entero de la inferioridad se impone la idea de que los órganos normales compensan menos por hipertrofia y más por hiperfunción. En cambio, cuanto más inferior sea la configuración de un órgano, cuanto menos lograda esté su formación funcional, tanto más fácilmente reaccionará a estímulos de toda clase con un exceso de crecimiento. Del hecho del exceso de crecimiento de los órganos inferiores a la suposición del *origen de las neoplasias* en ellos no hay más que un paso. Este nos parece justificado si consideramos debidamente la aparición familiar, los detalles anamnésicos y su aparición en órganos primariamente inferiores o junto a ellos. Si para algunas de las neoformaciones entran en consideración parásitos, he de dejarlo en suspenso, pero no considero decisivo su papel. Son sobre todo los datos anamnésicos los que hablan en favor de la suposición de que las neoplasias solo surgen en órganos inferiores. En mis casos pude convencerme siempre —y también la literatura ofrece pruebas suficientes— de que al desarrollo del carcinoma le preceden durante una serie de años trastornos funcionales u otras enfermedades del órgano, no pocas veces de naturaleza neurótica. La concepción de una conexión causal del lupus, de catarros crónicos, inflamaciones, hemorragias o microorganismos con la génesis de un carcinoma deja regularmente sin demostrar el factor causal. Según nuestra concepción, todas estas afecciones supuestamente «etiológicas» se caracterizan, del mismo modo que la neoplasia, como manifestaciones de la inferioridad del órgano enfermo. Lo mismo vale para la génesis de neoplasias a partir de nevos, de los cuales *el naevus pigmentosus delata a menudo de manera inquietante órganos inferiores y enfermos*. Por lo menos yo he aprendido a prestarle atención en mi material clínico y no pocas veces lo he encontrado, en casos de tuberculosis pulmonar, afecciones renales y apendicitis, en la región del órgano enfermo. Puesto que el origen embrionario del *naevus pigmentosus* y su aparición familiar están asegurados, y puesto que además los hechos que condujeron a la teoría del carcinoma de *Cohnheim*, la de los gérmenes embrionarios dispersos, parecen inconmovibles, también desde este punto de vista resulta una confirmación de mi suposición. Solo que en lugar de los gérmenes embrionarios dispersos, que hasta hoy no han podido demostrarse, aparece el carácter fetal del órgano inferior en su conjunto o en una de sus partes. Pero de ningún modo es admisible ligar la prueba de la inferioridad de un órgano exclusivamente a su enfermedad. Solo el profano se resistirá a admitir que una vida larga es muy compatible con una enfermedad larga. Tampoco un órgano inferior tiene por qué conducir necesariamente a una muerte temprana. Pero el desenlace sí está determinado, en condiciones externas constantes, por la concurrencia de la falta de formación fetal, el estado de excitación y la reserva de material. Se encontrarán alteraciones de naturaleza atrófica y, frente a ellas, otras de carácter hipertrófico, rendimiento disminuido o aumentado, las más diversas anomalías de la secreción externa e interna, defecto y exceso. Si intentamos además tomar en cuenta las condiciones externas, las exigencias frente a esfuerzos, infecciones, domesticación (*Hansemann*) y medio, entran también en nuestra consideración las enfermedades por sobrecarga y desgaste (*Edinger*), que han cobrado vigencia recientemente, las enfermedades infecciosas localizadas, las neoplasias, la apendicitis, el *ulcus rotundum*, la hipertrofia de próstata, etc., las neurosis, las enfermedades nerviosas de naturaleza periférica y central, las enfermedades raciales y familiares, la tabes y la parálisis. La suma del material que ha de elaborarse es, por tanto, abrumadora. Pero en el caso particular se dispone de puntos de vista ordenadores suficientes para obtener una visión de conjunto y descubrir el órgano inferior. De importancia sobresaliente en todas las circunstancias es y sigue siendo la determinación de la localización de la enfermedad. Con ello parece mantenerse también el marco de la medicina clínica actual. Pero se comprende enseguida que nuestro punto de vista permite mirar más lejos y nos pone en condiciones de hacer posible una comprensión más amplia del proceso en cuestión, puesto que, en muchos casos, al conocimiento de la enfermedad se añade la determinación de una inferioridad orgánica, de cuyo tipo e intensidad se derivan conclusiones que benefician al ámbito de la etiología, la sintomatología y la terapia. Está claro, además, que se abren nuevas fuentes de ayuda a la consideración individualizadora junto al lecho del enfermo, hoy gravemente amenazada, y esto vale en particular para las enfermedades infecciosas. No puedo admitir la propagación endémica y epidémica de las infecciones como argumento serio contra la doctrina de la inferioridad orgánica. Más bien demuestra solo la inferioridad relativa de nuestras células orgánicas actuales en la lucha contra los microorganismos. En cambio, el pronóstico, la terapia y, sobre todo, la doctrina de las complicaciones, de las enfermedades secundarias y de las secuelas se ajustan también en estos casos a las normas de la doctrina de la inferioridad. La consideración de la inferioridad orgánica dará en todas estas cuestiones una seguridad tanto mayor cuanto mejor estemos en condiciones de comprender las relaciones de la inferioridad. El curso de una difteria depende sin duda en primer lugar de la capacidad de defensa antitóxica del organismo, de la inmunización activa o pasiva. Pero el valor del corazón, del riñón y del aparato respiratorio entra igualmente en consideración para el desenlace. Por lo demás, la inferioridad de un órgano no tiene por qué manifestarse en toda la vida. O la manifestación es tan insignificante que apenas se piensa que se tiene delante un órgano inferior. O se expresa en una anomalía morfológica, y a veces también esta de manera tan pobre que la existencia del individuo no se pone en cuestión. También desviaciones pequeñas, a veces en las funciones más primitivas, pueden representar la totalidad de la inferioridad, que otra vez puede conducir a la enfermedad y a la muerte de su portador. Arrojan una luz significativa sobre la naturaleza de la inferioridad orgánica el frecuente fenómeno de las inferioridades múltiples en los órganos de una persona y el papel, ligado con ello, del cerebro y de la médula espinal, que no pocas veces intervienen de manera compensadora y cubren el defecto existente o lo convierten en un rendimiento útil especial. Así pues, en lo que sigue habremos de someter a examen: - I. La herencia. - II. Los indicios anamnésicos. - III. Los signos morfológicos. - IV. Las anomalías de los reflejos como signos de inferioridad. - V. Las inferioridades orgánicas múltiples. - VI. El papel del sistema nervioso central en la doctrina de la inferioridad. Psicogénesis y fundamentos de las neurosis y de las neuropsicosis. ### I. Herencia. Aquí nos encontramos en terreno conocido. Es cierto que los distintos investigadores valoran de distinto modo la importancia de la herencia. Unos recogen, sí, la anamnesis familiar, pero rechazan toda conclusión exacta a partir de ella y, en el mejor de los casos, quieren deducir de ella una mayor o menor tendencia a enfermar. Otros, sobre todo autores más recientes, encuentran condiciones hereditarias casi iguales en sanos y en enfermos y rechazan toda significación más profunda del problema de la herencia. Predomina casi siempre la concepción de la heredabilidad de una disposición corporal que, en condiciones apropiadas, conduce a la enfermedad hereditaria. Por lo que vemos, los médicos franceses se inclinan desde siempre a subrayar la herencia con más fuerza que los alemanes. Contradicciones, pues, que a nuestro juicio no son demasiado difíciles de eliminar. En primer plano de nuestras afirmaciones sobre la herencia se sitúa la tesis: *la herencia consiste en la transmisión hereditaria de uno o de varios órganos inferiores.* Una visión de conjunto de las enfermedades consideradas hereditarias apoya esta afirmación, que está en oposición con la concepción de una degeneración hereditaria del organismo entero. Incluso lo que se llama herencia mixta, en la epilepsia, los trastornos mentales, la histeria, la dipsomanía, etc., puede agruparse según órganos inferiores particulares, y en ello salta a la vista sobre todo la influencia sobre el sistema nervioso central y su desarrollo. Ahora bien, ya en este punto tendremos que establecer un hecho que es de la mayor trascendencia para toda la concepción de nuestro estudio. *La inferioridad de un órgano, en efecto, puede manifestarse en la descendencia en los más diversos lugares del órgano.* Con esta comprobación puede eliminarse toda una serie de contradicciones de la doctrina de la herencia. Ante todo, la «herencia mixta» se reduce a una simple inferioridad hereditaria del sistema nervioso. Pero también tienen razón aquellos investigadores que reconocen la mayor importancia al problema de la herencia, a pesar de la aparente contradicción que se cree ver en el hecho de que de padres sanos desciendan hijos enfermos o de padres enfermos desciendan aisladamente hijos sanos. Pues de la localización diversa de la inferioridad en el órgano y en sus partes correspondientes resulta por necesidad natural una diversa capacidad vital y disposición a la enfermedad. Hay que tener presente, además, que existe un gran número de formas de la inferioridad que no perjudican visiblemente ni a la salud ni a la duración de la vida, como en particular las inferioridades funcionales leves o de situación periférica. En nuestro estudio sostenemos, pues, la concepción de que no reconocemos la herencia de la enfermedad, sino la herencia del órgano inferior, concepción que no se ha abierto camino en toda la patología, pero sí ya en algunos fenómenos patológicos aislados. Intentaremos defender nuestra concepción en una serie de enfermedades que en su mayoría se consideran hereditarias, y aducir otros puntos de apoyo además de los alegados hasta ahora. La invocación de la herencia se hace de manera bastante irreprochable en la *epilepsia* genuina. Las anomalías de forma del cerebro registradas por *Meinert* y otros coinciden con nuestras inferioridades morfológicas. Los equivalentes epilépticos y el proceso de demenciación que se presenta tendremos que reivindicarlos como inferioridad funcional del cerebro. El factor etiológico de la polioencefalitis, puesto a discusión por *Freud* y *Rie*, se presenta como forma de enfermedad de un órgano inferior, el cerebro. Otros aspectos destacados tienen que ver, a nuestro juicio, con la inferioridad simultánea de otros órganos. Así la frecuente comprobación anamnésica de la enuresis nocturna, una inferioridad funcional del aparato urinario que, en el caso favorable, tiene que ser compensada por el sistema nervioso central. Así también las anomalías del órgano circulatorio, que desde varios lados se han relacionado con la cuestión de la epilepsia. Las asimetrías de la base del cráneo, las anomalías oculares, los signos de degeneración en la cabeza nos remiten una y otra vez a la inferioridad del cerebro y han de concebirse como manifestaciones periféricas de esta inferioridad. Las alteraciones de los reflejos mucosos y cutáneos, como las que *Redlich* apunta recientemente, corresponden a la inferioridad simultánea de otros órganos. El deterioro moral, la criminalidad, la dipsomanía pueden proceder de esta inferioridad cerebral, no de la epilepsia. Las disposiciones intelectuales sobresalientes, la genialidad, que *Lombroso* ha puesto en primer plano, han de considerarse como sobrecompensación en un cerebro inferior. Es este cerebro inferior el que se hereda. Para conducir a la epilepsia hacen falta otras determinaciones. Delincuentes, bebedores, imbéciles, hombres geniales, personas aparentemente sanas, pero que con mucha frecuencia presentan las formas periféricas o parciales de la inferioridad, tienen que alternar en tales familias hasta que ese linaje se estrella contra las resistencias externas o hasta que se alcanza una compensación que garantiza una mejor capacidad vital. Familia L.: el padre murió de carcinoma de vejiga; la madre, mentalmente inferior. Dos hijos, de los que uno es mentalmente inferior, con asimetrías craneales, y el otro normal. De cinco hijas, la mayor padece cálculos renales; uno de sus hijos se orina en la cama. La segunda padeció en la infancia enuresis y catarros vesicales, y más tarde, en cada embarazo —tres veces—, pielitis gravídica. La tercera es epiléptica, la cuarta imbécil, la quinta normal. De los hijos de la segunda hija, el primero presentó leves fenómenos de enuresis, el segundo tiene deformidades craneales, el tercero padeció laringoespasmo. En esta familia, pues, una combinación de inferioridad del aparato urinario y del cerebro juega su siniestro juego. El análisis de las condiciones hereditarias en la *tuberculosis* resulta fructífero en igual medida. La legitimidad del problema de la herencia en la cuestión de la tuberculosis está más o menos reconocida. Pero se hace aún más clara si se reconoce nuestro punto de vista, en la medida en que en la ascendencia no se busca solo la tuberculosis pulmonar, sino que se da mayor peso a la inferioridad de todo el tracto respiratorio y se tienen en cuenta igualmente otras enfermedades de este aparato. Entonces el asma bronquial, el enfisema, las enfermedades de la laringe, de la faringe y de la nariz entran también en el ámbito de la anamnesis. Pues así como en la epilepsia se hereda el cerebro inferior, en la tuberculosis se hereda el órgano respiratorio inferior, que puede revelar sus defectos en los más diversos lugares y en las más diversas formas. Tampoco debemos dejar sin mencionar las enfermedades que la complican. La conexión con las afecciones gastrointestinales, la histeria, el bocio, el alcoholismo y la albuminuria es bastante clara. Nos llevaría demasiado lejos dar aquí una explicación completa de esta conexión. Como resultado de mis consideraciones puedo indicar que en todos estos casos, a los que hay que añadir la pequeñez del corazón y de las arterias, no se trata de relaciones de conexión puras de naturaleza causal, sino de inferioridades que aparecen simultáneamente en un segundo órgano. Un interés especial reclama la localización en el vértice pulmonar. A nuestro juicio, se explica mejor suponiendo una inferioridad especial en ese lugar. La estrechez de la abertura torácica superior de *Fränkel*, el *angulus Ludovica* prominente, el *habitus phthisicus*, el menor desarrollo de la areola en el lado afectado, destacado por *Sorgo* y *Schick*, no representan otra cosa que signos periféricos de la inferioridad del órgano respiratorio; no son ciertamente aprovechables como factores etiológicos, como tampoco lo es la menor renovación del aire en el vértice. Todos estos signos no se encuentran solo en los tísicos, pero son en todo caso motivos sobrados de sospecha. El tamaño llamativo de los pulmones en los tísicos remite a aquel factor de la tendencia al crecimiento en los órganos inferiores del que ya hemos hablado más arriba. Tampoco puede uno sustraerse a la misma impresión al observar la formación de las células gigantes. Por otra parte, está asegurado el papel determinante de los bacilos tuberculosos y de las condiciones sociales. Familia E.: el padre, enfisema y bronquitis crónica; la madre murió desangrada en un parto prematuro. De los hijos, el mayor está sano; el menor enfermó a los 23 años de pleuritis izquierda, afección del vértice izquierdo y albuminuria. Padecía coriza crónica, tumefacción de la amígdala faríngea y de los cornetes. La hermana mayor padece espasmo de estornudo (por desgracia no hay informe del hallazgo) y fue operada de un mioma a los 35 años. La hermana menor padeció en la infancia enuresis nocturna, tenía frecuentes catarros nasales y laringitis recidivante. La hermana mayor no tiene hijos; la menor pasó tres partos difíciles en los que se encontraron hidramnios y niños de tamaño extraordinario. Ninguna alteración digna de mención de las medidas de la pelvis. En esta familia se documenta la inferioridad del órgano respiratorio en distintos lugares y en distinta forma. Lo mismo la inferioridad de los órganos sexuales de los miembros femeninos. Si señalo además que el padre y el abuelo paterno padecen catarros vesicales a consecuencia de una hipertrofia de próstata (¿próstata = *uterus masculinus*?), tendremos que comprobar —considerando al mismo tiempo la enuresis y la albuminuria de los hijos menores— también una inferioridad del aparato urinario, que se hace valer hereditariamente como las demás inferioridades. Toda una serie de enfermedades que se imponen hereditariamente puedo pasarlas por alto aquí o mencionarlas brevemente, porque tienen poco peso para lo que sobre todo ha de mostrarse en este capítulo o porque no puedo documentarlas con material suficiente. Así en el caso de la *diabetes*, cuya importancia hereditaria está generalmente reconocida. Tampoco la comprobación de una inferioridad del páncreas, o respectivamente de su parte nerviosa en el bulbo raquídeo, habrá de encontrar mucha oposición. Más importante me parece la constatación de principio de que en las familias de diabéticos el tracto alimentario ha salido inferior, lo cual, en los distintos miembros de la familia, no siempre puede expresarse en el páncreas, sino en los más diversos lugares de este aparato y de sus partes correspondientes —boca, dientes, faringe, estómago, hígado, intestino, ano— con la más diversa intensidad. En este contexto considero necesario señalar las frecuentes molestias gastrointestinales de los diabéticos, y en particular la frecuente falta del reflejo palatino, que prueban una alteración profunda de todo el tracto alimentario. Las conexiones de la diabetes con la obesidad, la gota y la colelitiasis, la aparición alternante de estas enfermedades en algunas familias, solo existen sobre la base común de una inferioridad del aparato gastrointestinal. Otras agrupaciones, como tuberculosis, enfermedades vasculares, afecciones cutáneas, alteraciones renales, enfermedad de Basedow, neurosis, que no pocas veces se encuentran en los diabéticos, las consideraremos como expresión de la inferioridad simultánea de un segundo órgano, que puede estar más o menos sobrecargado por el trastorno metabólico diabético. O. C. enfermó a los 13 años de diabetes grave. En la primera infancia, hasta los 5 años, padeció incontinencia fecal; más tarde, estreñimiento y diarreas. A los 12 años apareció una violenta furunculosis que despertó la sospecha de diabetes. El padre padeció de joven colelitiasis, tiende a la obesidad y desde hace muchos años está atormentado por un estreñimiento pertinaz. La madre presenta frecuentes recidivas de urticaria. Una hermana padece histeria. El análisis del caso resulta de lo anterior. La inferioridad del aparato intestinal procede de la línea paterna, que se distinguía de modo general por la obesidad. A ello añade la madre la piel de menor valor, que proporciona el terreno a la furunculosis. Ninguno de los cuatro miembros de la familia presenta reflejo palatino; el reflejo faríngeo solo se obtiene con dificultad. Una teoría de la diabetes tiene que apoyarse en la suposición de un páncreas inferior. Los escasos hallazgos patológicos en esta enfermedad hablan en favor de una inferioridad predominantemente funcional, que habría de hacerse valer en anomalías de la secreción. Pero sin duda a veces puede demostrarse una inferioridad morfológica (del parénquima, de los islotes de *Langerhans*, pequeñez anormal). En tercer lugar, la inferioridad puede residir en el territorio nervioso correspondiente al páncreas. Caso del Dr. G.: el padre padecía *morbus Basedowii*. El hijo padece desde la infancia una diabetes grave. Tiroides intacta. Aquí se encuentra una inferioridad simultánea de dos órganos, sin que pueda decirse nada sobre su influencia recíproca. Pero este caso nos induce, en las glucosurias no tan raras en los casos de Basedow, a no relacionar la eliminación de azúcar exclusivamente con la tiroides, sino a suponer más bien una inferioridad simultánea del páncreas. En cuanto a la obesidad, hay que subrayar en este lugar que resulta hereditaria en grado eminente. Esto, así como su conexión con otras enfermedades, es decir, con inferioridades simultáneas de otros órganos, es suficientemente conocido. Las enfermedades de los ganglios linfáticos, por lo que sé, no se consideran directamente hereditarias. La razón está en lo siguiente: en cuanto se comprueba tuberculosis en un órgano, parece que actualmente se extingue con frecuencia todo interés ulterior de los investigadores, o este se dirige al modo de infección y a las vías de propagación. Pero a nosotros nos interesa aquí sobre todo el hecho de que la tuberculosis puede quizá atacar en ciertas condiciones a cualquier órgano inferior. La inferioridad de los ganglios linfáticos, que sin duda adquiere gran importancia en la propagación de la tuberculosis, es congénita y hereditaria. Dos casos servirán de apoyo a esta opinión. I. Alfred B. enfermó a los 16 años de numerosas tumefacciones de los ganglios linfáticos del cuello, que se reblandecieron todas, presentaron desintegración purulenta y curaron con las conocidas cicatrices escrofulosas. *Ni el paciente ni ningún otro miembro de la familia presentaba huellas de tuberculosis.* Pero la madre había padecido también a los 15 años tumefacciones de los ganglios linfáticos del cuello y presentaba algunas cicatrices escrofulosas. II. Frieda H., de 15 años, estuvo siempre sana hasta el invierno de 1905. Entonces enfermó de numerosos tumores ganglionares linfáticos, que llenaban y abombaban especialmente las fosas supraclaviculares. A ello se añadió una pleuritis izquierda y, más tarde, tumefacciones de los ganglios linfáticos bajo la axila izquierda. Los padres y los hermanos están sanos y nunca han padecido tumefacciones ganglionares. Sí, en cambio, un tío materno. La hermana mayor de la paciente presenta en la fosa supraclavicular izquierda un *naevus pigmentosus* (véase más arriba). Lo mismo la madre. En tales casos habrá que hablar solo de una inferioridad heredada de los ganglios linfáticos, pero no de tuberculosis hereditaria. Siguiendo esta concepción, nos vemos obligados a las siguientes conclusiones importantes, que se refieren tanto a la tuberculosis como a todas las demás enfermedades infecciosas. 1. Todas las infecciones que pueden ser vencidas por las fuerzas protectoras naturales del organismo amenazan en primer lugar a aquel órgano que participa en menor grado de esta protección, y este es, en la mayoría de los casos, el órgano inferior. 2. Especialmente en la tuberculosis, solo cabe esperar un éxito terapéutico en la medida en que se logre fortalecer el órgano inferior hasta el punto de que pueda defenderse de la infección con sus propias fuerzas. En lo que respecta a la seroterapia, las mayores posibilidades corresponden, pues, a la inmunización activa. Con la sola inmunización pasiva es probable que algunos parásitos se mantengan con vida, y el órgano inferior vuelve a caer víctima de la siguiente propagación de la materia infecciosa. No queremos cerrar este capítulo sin haber tomado en consideración la cuestión del carcinoma, en la medida en que pertenece a este lugar. Al hacerlo, nos importa menos indagar la cuestión de la etiología parasitaria o no parasitaria. Lo que hacemos, también aquí, es trasladar los factores etiológicos una capa más abajo. *El carcinoma solo puede desarrollarse en un órgano inferior.* Las demás condiciones son por ahora desconocidas. En favor de nuestra concepción, que es la más próxima a la de *Billroth* sobre la disposición carcinomatosa, hablan una serie de hechos. Así, la historia clínica del órgano que precede al desarrollo del carcinoma. La concepción actual considera etiológicamente importantes las enfermedades precedentes; nosotros, fieles a nuestras consideraciones anteriores, las consideramos históricamente significativas. Todas las alteraciones del órgano en la anamnesis del carcinoma, sean de naturaleza catarral, inflamatoria e infecciosa, de carácter hipertrófico o atrófico, señalan a ese órgano como inferior de antemano. He hablado de ello en los capítulos precedentes. Remito además a la sobresaliente variabilidad y a la energía de crecimiento de las células del carcinoma, que revelan una capacidad semejante al crecimiento embrionario. Lo mismo el hallazgo de células gigantes, así como del tejido embrionario. Ya he destacado la importancia del nevo. Considero asegurada su relación con la inferioridad. Su relación con el carcinoma es conocida desde hace mucho. Además, puedo aducir aquí toda la argumentación de *Cohnheim* y la casuística que se le une. Solo que tengo que abandonar el concepto de los «gérmenes embrionarios dispersos» y poner en su lugar la inferioridad del órgano, con su carácter próximo al embrionario. También considero demostrable la importancia hereditaria del carcinoma, aunque en un sentido distinto del de los autores que la defienden. Lo que se hereda es la inferioridad del órgano, no el carcinoma. Para que se origine el carcinoma hacen falta todavía otras condiciones. Pero la inferioridad del órgano es demostrable en el árbol genealógico. La señora A. B. enfermó a los 58 años de carcinoma de la mama izquierda. Su hija, la señora L. T., presenta atrofia de los pezones en ambos lados y, a pesar de todos los esfuerzos imaginables, resultó incapaz de amamantar. Como cosa llamativa, señalemos además que en la señora L. T. una corona de vello bastante densa rodea ambos pezones, hallazgo que recuerda la pilosidad de la espina bífida, otra inferioridad morfológica. La señora Therese S. murió a los 46 años a raíz de una operación de un carcinoma de útero. Su hijo, así como el hijo de su hija, padecieron enuresis. La hija tiene, con cada excitación insignificante, ataques de vómito y de deposiciones diarreicas. Este caso solo es probatorio para quien admita conmigo la ley de la inferioridad múltiple de los órganos y se adhiera además a mi opinión, según la cual la enuresis, así como las neurosis gástricas e intestinales, se basan en una inferioridad funcional del órgano correspondiente. También habría que citar aquí el caso L. (véase más arriba). Caso de J. K.: sensibilidad a la presión en la región del estómago. Dolores irradiados hacia la izquierda hasta la región del omóplato izquierdo, aumento de los dolores espontáneos después de comer, vómitos. Persona pálida, cocinera. No hay reflejo palatino; reflejo faríngeo positivo. El padre murió de cáncer de estómago. — También aquí se muestra la herencia del órgano inferior, y además la elección de profesión influida por la inferioridad originaria del órgano digestivo, de la que hablaremos más adelante (V), y la deficiencia del reflejo palatino, un estigma de la inferioridad del tracto alimentario, que aún habremos de tratar (IV). Caso de la señora Nadja J.: padeció hasta hace 4 años ataques histéricos acompañados de pérdida del conocimiento. En la mejilla derecha, a la altura del orificio nasal, unos 2 *cm* al lado de la nariz, hay un *naevus pigmentosus*. A la madre la operaron hace 2 meses de un carcinoma del maxilar superior izquierdo. Aquí se trata evidentemente de una inferioridad segmentaria (véase más adelante) en la región del maxilar superior, cuya presencia en el árbol genealógico se delata en la madre y en la hija. Para terminar, quiero señalar aún brevemente que la inmensa mayoría de los carcinomas se encuentran en aquellos lugares que *Freud* ha designado especialmente como zonas erógenas y ha puesto en la más estrecha relación con las neurosis. Son la boca, el ano, la mama, la esfera genital, etc. La conexión de las neurosis con los órganos inferiores la trataremos en otro lugar. De la misma manera podrán incluirse los demás tumores en la doctrina de la herencia. Yo mismo he encontrado miomas en madre e hija y en hermanas. Si uno se atiene a lo expuesto más arriba, la inferioridad del órgano podrá demostrarse a menudo en el árbol genealógico. Paso por alto toda la serie de las enfermedades reconocidas como hereditarias, pero debo señalar sumariamente que en un gran número de ellas observadores dignos de confianza han demostrado alteraciones de naturaleza atrófica o hipertrófica, no solo en el foco de la enfermedad, sino también en el ámbito de las partes del órgano que en apariencia han permanecido sanas. No podrán exigirse incondicionalmente demostraciones de este tipo. Pero está en la naturaleza de las cosas que, en la inferioridad orgánica sometida a la herencia, no solo una única parte del órgano, predestinada a ser foco de la enfermedad, sino también porciones contiguas o más alejadas del órgano inferior presenten los caracteres de la inferioridad, puros o de valor superior en cuanto a función o morfología; este último fenómeno ha de concebirse como reacción del material inferior a los estímulos vitales relativamente mayores. Ahora bien, nada sería más equivocado que empeñarse, en una investigación sobre la naturaleza y el alcance de la herencia, en volver a encontrar todas las anomalías de los antepasados de la misma manera en uno de los descendientes. Así como la herencia puede hacerse valer en distintos lugares del órgano, donde la encontramos entonces en forma de una inferioridad funcional o morfológica que proporciona el terreno a alguna enfermedad de naturaleza parasitaria o no parasitaria, del mismo modo hemos de contar con que, en la vida ulterior, bajo la influencia del modo de vida, no siempre encontraremos la inferioridad al descubierto o denunciada por la enfermedad. Quizá con la misma frecuencia ocurre que, en lugar de la inferioridad esperada, no encontramos nada anormal, o incluso un valor superior (*Überwertigkeit*), una cualidad sobresaliente. ### II. Indicios anamnésicos. En lo que precede hemos recordado a menudo la dificultad que a veces se opone a la clasificación de un órgano como inferior. El concepto de pleno valor no coincide en absoluto con el de salud, que nos es más familiar. Por las siguientes razones: puede haberse producido, recurriendo a fuerzas de reserva del crecimiento en el lugar mismo de la inferioridad o lejos de él, en un segundo órgano o en la vía nerviosa, una compensación que no deja aflorar el déficit y que lo oculta también al médico que explora. O la inferioridad se manifiesta, en un miembro del árbol genealógico, en un lugar que estorba poco o nada el funcionamiento saludable del órgano. En otro miembro la inferioridad puede manifestarse como trastorno de la salud. O lo favorable de las condiciones externas, la higiene pública y privada, permiten al individuo afectado de una inferioridad escapar a los peligros para la salud, que se presentan en cuanto la situación social, la jornada de trabajo, la vivienda o la alimentación empeoran. Se entiende que aquí se habla de grados menores de la inferioridad. Los grados mayores condicionan o bien la incapacidad para la vida, o bien coinciden de hecho, sin duda siempre, con el órgano que hay que llamar «enfermo». ¿Hay criterios para descubrir entre los órganos «sanos» los inferiores? Ya hemos mostrado cómo la doctrina de la herencia puede servirnos de hilo conductor para ello. Según nuestra concepción, un órgano puede muy bien encontrarse sano, pero inferior según su herencia. En tales casos es absolutamente necesario recurrir a la historia juvenil, o mejor quizá a la historia infantil del órgano, porque a veces se logra comprobar la inferioridad, que escapa al conocimiento en el momento en que comienza la compensación. Ahora bien, en cuanto la inferioridad de un órgano se hace valer, antes de la compensación, en la primera infancia, aparece predominantemente como falta de la función o como falta de dominio de la función por parte del niño. Junto a las enfermedades pasadas, cuya importancia anamnésica está reconocida, merecen pues igual atención el desarrollo de las funciones sensoriales y de los órganos vegetativos, los progresos de la capacidad de andar y de hablar, el dominio de los defectos infantiles[^t1]. Ya con un material bastante reducido parece asegurada la importancia de esta anamnesis infantil. Y para un caso especial de los defectos infantiles, la enuresis nocturna, queremos aportar al final, con alguna casuística, la prueba de esta importancia y mostrar su relación con la inferioridad orgánica. Si añadimos todavía las opiniones defendidas al tratar el problema de la herencia, obtenemos como base ulterior de investigación el principio de que un defecto infantil en la herencia —en los padres, hijos o hermanos del enfermo— *ha de considerarse como motivo de sospecha de la inferioridad del órgano correspondiente al defecto infantil*. Lo mismo vale también de una compensación o sobrecompensación comprobable en la herencia. De las anomalías del desarrollo infantil que hay que incluir en la anamnesis queremos destacar especialmente el estreñimiento, el vómito, el parpadeo, el estrabismo, la tartamudez, la succión del pulgar y la incapacidad de retener las heces o la orina. Además, nos parece importante subrayar que la huella infantil de la inferioridad orgánica se manifiesta a menudo como un fracaso funcional del órgano en la domesticación, que unas veces exige un dominio de la actividad del órgano y, con ello, una renuncia a la ganancia de placer que trae consigo la actividad sin trabas del órgano. La restricción de la sensualidad orgánica en favor del progreso de la civilización se convierte así en piedra de toque del valor del órgano. Otras veces la domesticación (*Hansemann*) exige el funcionamiento en condiciones restrictivas, con aire insuficiente, alimentación inadecuada, mala luz. Los daños que de ello resultan para el niño afectan en primer lugar a los órganos inferiores, que no pueden seguir semejante tensión de su función. El crecimiento deficiente de los huesos, de los órganos respiratorios y circulatorios, del aparato digestivo, del sistema nervioso central, del órgano sanguíneo, tienen ahí su causa. En otros casos, más favorables, una formación funcional superior eleva al afectado por encima del peligro. *Un modo especial de consideración me ha enseñado cuán a menudo una deficiencia morfológica o funcional del órgano se convierte en una formación superior del órgano*. El muchacho tartamudo Demóstenes llega a ser el mayor orador de Grecia. Y hasta el día de hoy rara vez se encuentra una acumulación tal de defectos del habla y de signos de degeneración de la boca como en los oradores, los actores y los cantantes. La importancia anamnésica de los defectos infantiles para las neurosis ya se ha destacado ocasionalmente, y *Freud* la ha subrayado en todo su alcance. Nos queda aquí por señalar la tentación de un mayor despliegue sensual a la que están expuestos los órganos inferiores, especialmente en sus porciones periféricas, vueltas hacia la superficie cutánea. En parte, esta sensualidad aumentada, punto de partida de numerosos defectos infantiles, procede sin duda de la incapacidad del órgano inferior, que no puede llegar sin más al puerto seguro del funcionamiento civilizado; pues la sensualidad está en la base de toda actividad del órgano, mientras que la función del órgano acorde con la civilización saca su fuerza de la sensualidad domada. Hasta qué punto este aumento del componente sensual está en relación con el carácter embrionario del órgano inferior, no puedo decidirlo con seguridad por ahora. *Pero es seguro que el conjunto de los fenómenos de la inferioridad orgánica tiñe la psique de tal modo que toda su estructura recibe un sello peculiar. La estructura psíquica así adquirida se convierte en lo sucesivo en la base de las neurosis y de las psicosis.* Mientras que apenas un solo caso de neurosis carece de una anamnesis infantil de este tipo, cosa que ya *Freud* ha señalado con detenimiento, yo solo puedo por ahora dar a la publicidad un material escaso, aparte de la casuística que sigue al final. Pero, por ejemplo, en los diabéticos pude convencerme varias veces de que en la primera infancia las funciones intestinales no se habían establecido sin tropiezos. A menudo se encontrará estreñimiento; más rara vez pude comprobar incontinencia fecal. La frecuencia de los trastornos gastrointestinales en la diabetes desarrollada hace parecer justificada la idea de que esta enfermedad se basa en una inferioridad hereditaria del aparato gastrointestinal, que se hace valer predominantemente en la función de la glándula correspondiente, el páncreas, y a veces también en el hígado. Algunos casos justificarán esta afirmación[.] Margit B., de 25 años, se queja de dolor de cabeza y estreñimiento crónico. Hace 8 días tuvo, como ya otras veces antes, a raíz de una excitación, diarreas que a los 2 días se convirtieron en estreñimiento. Desde hace 6 días hay estreñimiento. Al mismo tiempo la paciente se siente mal, padece náuseas, sofocos, frecuentes ataques de angustia y violenta urgencia de orinar. La paciente afirma haber pasado ya muchas veces el mismo estado. La exploración da un hallazgo relativamente pobre: el abdomen presenta un ligero meteorismo; no hay sensibilidad a la presión ni elevación de la temperatura. El análisis de orina es negativo. La paciente nunca ha tenido dolores espontáneos, ni vómitos. Los órganos internos están sanos. Llamaba la atención la falta del reflejo palatino y del reflejo abdominal cutáneo; el reflejo faríngeo resultó débil y el reflejo conjuntival normal. La anamnesis ofreció la solución. De niña la paciente fue muy díscola y padeció a menudo dolor de cabeza y estreñimiento. A los 15 años padeció violentos ataques de singulto. La paciente cecea al hablar. El padre murió de diabetes; un hermano se orinaba en la cama y conservó este mal, así como la incontinencia fecal, hasta los 12 años. Una hermana vive en un matrimonio desgraciado y padece temporalmente ataques de pérdida del conocimiento. Del análisis de este caso habría que destacar: la inferioridad orgánica hereditaria en el padre, el hermano y la paciente, y el lenguaje claro de la anamnesis temprana, estreñimiento en la paciente, *incontinentia alvi* en el hermano, así como el ceceo al hablar, que según la declaración de la paciente fue especialmente fuerte en la infancia. El estado de la paciente, que presenta pues una notoria inferioridad intestinal, pertenece según la nomenclatura actual al campo de la histeria, cuyo desarrollo es, sin embargo, pobre. En la hermana parece estar más claramente desarrollado este aspecto del cuadro morboso. Richard v. R., un hombre sano de 30 años, padeció a los 5 y 6 años un violento parpadeo. Más tarde este defecto infantil, frecuente, desapareció sin dejar rastro. En la familia no hay enfermedades oculares. Un hermano, Julius v. R., es un pintor conocido, de mucho talento, que me cuenta que en la infancia tenía los ojos extremadamente sensibles y, en particular, no soportaba la luz intensa. A los 7 años pasó una prolongada *conjunctivitis lymphatica*. Este caso es interesante en un doble sentido. Muestra que una inferioridad orgánica puede existir también sin enfermedad particular en la familia. Por otro lado, se percibe aquí la formación superior del órgano inferior hasta convertirse en ojo de artista. La señora Elsa S., de 24 años, padeció hasta su infancia tardía un violento parpadeo. Un hermano de la señora es miope en alto grado; el padre estaba hacia el final de su vida casi completamente ciego. También aquí encontramos la dispersión de los signos de la inferioridad por el árbol genealógico en distintas formas. Alexandra E., de 5 años, estaba en tratamiento por *conjunctivitis catarrhalis* frecuentemente recidivante y *blepharitis squamosa*. Desde hace 2 años aparece también, con independencia temporal de los estados de irritación del ojo, un blefaroespasmo que cesa de vez en cuando y hace largas pausas. A la madre la habían operado de niña de estrabismo convergente; tiene astigmatismo en ambos ojos y una ligera miopía. ### III. Signos morfológicos. Nuestra consideración sobre la inferioridad de los órganos sitúa los comienzos de la inferioridad en la época del crecimiento embrionario. Así se comprende también la importancia de la herencia y de los «defectos infantiles» en el sentido más amplio de la palabra, y se hace evidente su conexión. El esclarecimiento de la enfermedad del órgano, de la herencia y del defecto infantil hace posible en muchos casos la prueba de una inferioridad orgánica y, en otros casos, permite por lo menos expresar la sospecha. Un recurso diagnóstico más, cuya importancia se suma a la de los otros tres, reside en el hallazgo de atrofias y malformaciones morfológicas, de «signos de degeneración», que ya hemos caracterizado en general como inferioridades morfológicas. La inferioridad orgánica se impone por regla general genéticamente en el individuo e impide la formación plena de partes que van juntas embrionaria o funcionalmente. Casi siempre puede inferirse al mismo tiempo la insuficiencia de un segundo o de un tercer órgano, lo cual parece comprensible, pues la causa de las inferioridades orgánicas puede residir en una falta extendida del material de formación. La patología cuenta con degeneraciones de los órganos internos en determinados casos de enfermedad. Fuera de estos casos de enfermedad, hemos conocido en los defectos infantiles una manifestación periférica de inferioridades orgánicas. *Ahora bien, cuando una huella de esta detención embrionaria llega hasta los límites externos del cuerpo y se delata así a los ojos del investigador, ello ocurre en forma de los conocidos signos de degeneración*, sobre los que existe hoy una gran abundancia de observaciones e interpretaciones. Su valoración no es unitaria. Pero, por lo que veo, las conclusiones que se ligan a la naturaleza de los signos de degeneración son demasiado generales, o se limitan a subrayar la disposición degenerativa del hombre entero, la inferioridad de su organismo en conjunto, y principalmente de su psique. Esta precipitación ha desacreditado a menudo la doctrina de la degeneración, y recientemente se empieza a demostrar estadísticamente que en esta forma es insostenible. ¡Menos sería más! Lo que podemos afirmar con mayor seguridad de los signos de degeneración es que representan las huellas externas de una inferioridad orgánica que puede encontrarse de manera semejante en todo el órgano o en algunas de sus partes. Si añadimos todavía que estas huellas externas pueden faltar a pesar de la inferioridad orgánica, que la disposición degenerativa puede extenderse a otro órgano, que los estigmas de la inferioridad pueden pertenecer al interior del cuerpo o consistir en fenómenos de deficiencia de la función y —como se expondrá más adelante— de los reflejos correspondientes, consideramos suficientemente señalados los límites hoy perceptibles de la «doctrina de la degeneración». En este marco, la importancia de los signos externos de degeneración que puedan encontrarse es innegable. Su pertenencia al órgano en cuestión, y la consiguiente necesidad de sospechar otros signos de inferioridad en el órgano en su conjunto, parecen pues suficientemente motivadas, y se mostrarán en lo que sigue con algunos ejemplos. Parece como si en tales casos el material de formación no hubiera bastado por completo para concluir el desarrollo del órgano en plena armonía, con una «tectónica» suficiente. Y con pleno derecho puede dirigirse la sospecha a las partes centrales del órgano; puede plantearse la cuestión de si no se habrán quedado también rezagadas, morfológica o funcionalmente, las partes más profundas o correspondientes, en lo cual la deficiencia funcional habría de considerarse en general como el grado mínimo de la detención primaria del órgano, y la hipoplasia o aplasia morfológica como el grado máximo. Los daños que crecen sobre este terreno debilitado no pueden, ciertamente, graduarse de la misma manera: en primer lugar, porque el déficit funcional y el morfológico pueden coincidir en grados diversos; en segundo lugar, porque los perjuicios exógenos, como la infección, codeterminan en grado eminente la gravedad de la enfermedad. A esto se añade, como ya se ha señalado repetidas veces, que en condiciones externas favorables o a consecuencia de una compensación la inferioridad del órgano queda encubierta o incluso superada. En lo que respecta a las detenciones funcionales, junto a la debilidad motora debemos esperar sobre todo una formación más pobre y la falta de acciones reflejas, de microrreflejos, y una secreción glandular alterada cuantitativa y cualitativamente. El hallazgo frecuente de signos externos de degeneración en personas aparentemente normales no ofrece, pues, visto a esta luz, nada sorprendente. El estigma externo puede, en efecto —aisladamente, según creemos—, significar la única deficiencia en la formación del órgano. Pero también cuando el órgano correspondiente participa de la inferioridad, la deficiencia, si es de grado menor o aparece compensada por otras ayudas, puede soportarse con un bienestar considerable. Solo que de ello no debe concluirse, como hacen actualmente algunos autores, que haya que negar a los signos de degeneración un valor orientador. ¡Al contrario! El médico aprenderá a inferir de ellos la menor resistencia del órgano, todavía capaz de rendimiento por ahora, y a mantener alejados los daños bruscos. Y, como al tratar de la inferioridad funcional, también aquí hay que subrayar cuán a menudo órganos de inferioridad leve pueden llegar a una capacidad de rendimiento mayor que la de los órganos de pleno valor. *La causa está en la coacción de un entrenamiento constante, en la capacidad de adaptación y la variabilidad inherentes a menudo a los órganos inferiores y, sin duda también, en la formación acrecentada del complejo nervioso y psíquico correspondiente, por obra de la atención interior y de la concentración mental en el órgano más débil.* La formación compensadora de las vías nerviosas mencionada en último lugar comprende también, entre otras cosas, la formación de los reflejos, un dispositivo especial de protección y movilización del órgano. No es este el lugar de dar una exposición amplia de los signos de degeneración, en mi sentido, como estigmas periféricos de la inferioridad orgánica. Mi propia casuística sería demasiado pobre. La literatura, ciertamente, ofrece pruebas suficientes de esta concepción. Solo quiero señalar algunos de los estigmas más importantes, tal como se me presentaron en conexión con la inferioridad orgánica. Las anomalías de formación congénitas o hereditarias del ojo, de los párpados, las anomalías de pigmentación del iris (*Fuchs*), la catarata zonular, el estrechamiento congénito de una hendidura palpebral, la miopía, la hipermetropía, el estrabismo se encuentran a menudo en personas que más tarde enferman de otras afecciones oculares, retinitis, coroiditis, desprendimiento de retina. Los defectos funcionales van a menudo acompañados de anomalías morfológicas. A una afección en un ojo le sigue no pocas veces otra en el segundo ojo. La herencia de las anomalías del aparato visual y de las afecciones oculares está fuera de duda. La anamnesis temprana es casi siempre deficiente. Llama la atención que tantos lactantes presenten estrabismo durante un tiempo más o menos largo, y esto solo algún tiempo después del nacimiento. No sería sorprendente encontrar, en casos de capacidades funcionales o artísticas sobresalientes de los ojos, anomalías funcionales o morfológicas del ojo externo en el individuo o en su familia. Algo semejante puede afirmarse de las afecciones del aparato auditivo en conexión con anomalías externas de la oreja. También aquí la herencia es manifiesta; puede considerarse asegurada, por ejemplo, respecto de la sordomudez y de la otosclerosis. Pero solo en mi sentido, como heredabilidad de la inferioridad orgánica, que se manifiesta de diversas maneras y en diversos lugares. Así en la familia S., observada por mí, en la que tres hermanos padecen otosclerosis y los otros dos muestran un talento musical sobresaliente. Esto último se explica por la indicación, hecha a menudo, de la sobrecompensación en el órgano inferior. Uno de los hermanos padecía un herpes del pabellón auricular frecuentemente recidivante, que, allí donde lo vi además, adquirió valor de indicio de inferioridad orgánica (boca, nariz, órganos urinarios o sexuales). Los músicos padecen no pocas veces afecciones del oído, o las han padecido en la infancia. El ejemplo clásico es Beethoven. Mozart, según se dice, tenía una oreja malformada. Los veterinarios tienen abundante ocasión de comprobar afecciones del oído en los perros de orejas caídas. De la misma manera, los estigmas de la nariz —proliferaciones de la mucosa, pólipos, vegetaciones adenoides— y las anomalías de la boca, de la lengua, de los dientes, del paladar duro y blando y de las amígdalas están en conexión con inferioridades del aparato respiratorio y con su disposición a enfermar. Algunos autores han destacado ocasionalmente esta relación, sin entrar en su conexión. Lo que quizá ha alcanzado mayor crédito es la insistencia en la conexión de las anomalías de la nariz con el asma bronquial, y de las vegetaciones adenoides o la hipertrofia de las amígdalas con un menor desarrollo de la caja torácica y de los pulmones. No necesito explicar con detalle que, por principio, solo existe la relación de coordinación; más tarde, ciertamente, cuando por especiales condiciones de crecimiento resultan perjudicadas la función o la higiene de la porción más profunda de los órganos respiratorios, el estigma periférico aparece también cargado etiológicamente. Las desviaciones del tabique, las detenciones del desarrollo de las formaciones bucales como el uranosquisis, el frenillo lingual largo, la mala dentadura, las anomalías dentarias, las encías inferiores y que sangran con facilidad, el paladar alto son a menudo la expresión visible de una inferioridad del tracto respiratorio, que, ciertamente, no siempre se presenta como forma especial de enfermedad. Pero la herencia y los defectos infantiles se perciben a menudo en estos casos; de estos últimos, en particular la tartamudez, la succión del pulgar, la succión de los labios y toda clase de defectos del habla. Asimismo, en tales niños encontraremos con mucha frecuencia catarros de las vías respiratorias, seudocrup y anginas, cosa que ya han destacado *Gutzmann* y otros. Una acumulación de estos estigmas periféricos no es rara. Anticipando, debo mencionar todavía que también el reflejo palatino sufre en estos casos muy a menudo alteraciones, pues resulta ausente, débil o exaltado, mientras que el reflejo faríngeo, según mis investigaciones, deja reconocer esta conexión con menos frecuencia. Asimismo se encuentran estos estigmas con llamativa frecuencia en las neurosis, en cantantes, en oradores y en conexión con enfermedades graves del tracto respiratorio, sea del explorado o de su parentela, de las que quisiera destacar especialmente la tuberculosis pulmonar. La señorita L. presenta en el labio superior, en el lugar correspondiente a la hendidura palatina embrionaria izquierda, un pequeño engrosamiento en forma de rodete, que por vasos sanguíneos dilatados aparece de color azulado. El rodete es congénito. De la anamnesis se desprende que la señorita padece a menudo catarros laríngeos y bronquitis, y que el padre, la madre y un hermano murieron de tuberculosis pulmonar. Falta el reflejo palatino. La paciente presenta leves rasgos neuropáticos que se refieren al tracto digestivo, y padece a menudo palpitaciones, insomnio e inapetencia. Es una cantante excelente (soprano). Una hermana padece ataques de angustia y todavía a la edad de 42 años presenta un defecto del habla en forma de ceceo. A propósito de este caso, solo quisiera subrayar que tengo la impresión firme de una conexión entre una bella voz para el canto y la inferioridad orgánica que he esbozado, y que dispongo de algún material al respecto. Marie B., de 12 años, viene a la consulta por tartamudez y ceceo. El padre murió de tuberculosis pulmonar. Un hermano tartamudeó también de niño y está actualmente en tratamiento por caries de las vértebras cervicales. La madre, aparentemente sana. La paciente presenta una dentadura notablemente mala, proliferaciones de la mucosa nasal y vegetaciones adenoides. Progresos en la escuela, malos. El reflejo palatino es deficiente en la paciente y en su hermano. Josef S., de 50 años, padece una *angina follicularis* que recidiva con frecuencia. Desde los 5 años el paciente tiene numerosos ataques de asma bronquial, contra los que hasta ahora ha luchado en vano. Le habían extirpado quirúrgicamente pólipos mucosos de la nariz, vegetaciones adenoides y amígdalas hipertróficas. De los demás estigmas solo se encontró prognatismo. A los 7 años el paciente pasó una pulmonía con pleuresía. El tórax de este hombre, de estatura llamativamente alta, es estrecho y poco abombado. A la altura del límite pulmonar posterior izquierdo hay un angioma del tamaño de un grano de cáñamo. El padre del paciente padeció pólipos nasales y enfermó una vez de pulmonía. Un hermano, que presentaba también prognatismo, murió de pulmonía. Una hija del paciente, de 12 años, pasó hace poco una pulmonía con pleuresía; a un hijo hubo que practicarle una traqueotomía en el curso de una difteria; a un segundo hijo lo operaron hace poco por hipertrofia de las amígdalas. El análisis de este caso muestra, pues, como base del asma una inferioridad del aparato respiratorio bien demostrable hereditariamente, que en algunos miembros de la familia se manifiesta también periféricamente por la aparición de estigmas congénitos. Quisiera añadir brevemente que, lo mismo que a los nevos, también a las telangiectasias y a los angiomas les corresponde un lugar bien justificado en el conjunto de la inferioridad orgánica. Si hace años alguien afirmó la conexión de los angiomas cutáneos con los carcinomas de los órganos internos, la conexión es sin duda la de que en la base de ambos se halla una inferioridad orgánica. El autor en cuestión fue demasiado lejos. Pero el rechazo completo que sufrieron sus hallazgos nos parece injustificado. La posición de los nevos, las telangiectasias, los angiomas, en una palabra, de todas las anomalías cutáneas congénitas, respecto de la cuestión de la inferioridad, se tocará de nuevo al final de este capítulo. En lo que precede he intentado describir la conexión de los estigmas bucales con la inferioridad del aparato respiratorio. Pero no cabe la menor duda de que están en una conexión igual de íntima con la inferioridad del aparato digestivo; la desembocadura periférica común de dos órganos conservará precisamente el valor de uno de los dos o de ambos. Mis experiencias hablan ahora en favor de que todos los estigmas de la porción oral antes mencionados pueden servir a menudo de hilo conductor para descubrir inferioridades de componentes aislados del aparato gastrointestinal, del mismo modo que no pocas veces se encuentran en enfermedades de los segmentos correspondientes del órgano. Este estudio no es capaz de trazar un cuadro completo de estas relaciones. Pero hay que señalar que enfermedades como la apendicitis, la diabetes, la obesidad, el alcoholismo, el *ulcus rotundum* y las enfermedades del hígado pertenecen, según mis experiencias, a este marco, y que la misma argumentación ha de valer para los carcinomas y otros tumores del tracto alimentario. Algo de estas conexiones se ha convertido ya en lugar común en la medicina, aunque la interpretación, a mi juicio, ha quedado incompleta y solo puede tomarse de la doctrina de la inferioridad. Así la conexión entre los malos dientes y los trastornos gastrointestinales. O la relación, subrayada recientemente por *Kretz*, entre la *angina y la apendicitis, que nosotros consideramos enfermedades coordinadas en un órgano inferior. Del mismo modo ha de interpretarse la lengua saburral en las afecciones gastrointestinales.* La misma importancia tienen las hernias y los estigmas que se agrupan en torno al ano, como las hemorroides, las fisuras y el prolapso, cuya conexión con la inferioridad orgánica —y por tanto también con estigmas orales, defectos infantiles, anomalías de los reflejos y neurosis— puede demostrarse a menudo en el árbol genealógico, y cuya conexión con enfermedades del órgano estigmatizado puede reconocerse a menudo, por lo menos en la familia, de la manera expuesta más arriba. Albert F., de 32 años, cómico cantante, contrajo hace 4 años la lúes y desde entonces está atormentado por estados de ánimo hipocondríacos. Su padre padeció durante muchos años cólicos biliares; la madre murió de carcinoma de estómago. El paciente estuvo antes siempre sano y solo una vez estuvo en tratamiento especializado por un «nódulo de los cantantes». Actualmente se encuentra en el labio superior un herpes que, según indica el paciente, recidiva con frecuencia. Falta el reflejo palatino; el reflejo faríngeo se muestra disminuido. Los incisivos del paciente están todos torcidos; faltan dos incisivos superiores. — Estas anomalías dentarias han de considerarse como signo externo de degeneración, al que corresponde una inferioridad del tracto digestivo en el árbol genealógico de la familia: el padre y la madre padecieron enfermedades graves de este aparato. Ya se ha tocado la importancia del herpes; las anomalías de los reflejos de la garganta remiten a la misma inferioridad del aparato respiratorio, a la que se añaden como otros signos de inferioridad el nódulo de los cantantes y la falta del reflejo palatino. En la misma dirección apunta la profesión del paciente. La importancia del «nódulo de los cantantes» hemos de verla, de manera análoga a muchas otras anomalías, en su papel de estigma que nos delata el órgano inferior, el mismo órgano que, por otra parte, empuja a su poseedor a la profesión de cantante o de orador. Me parece típico el caso siguiente: Ignaz C., comerciante, de 50 años, padece desde hace muchos años un estreñimiento pertinaz. Procede de una familia de obesos en la que no predomina precisamente el estreñimiento. Desde su juventud el paciente está atormentado por fisuras anales que hasta ahora han resistido a todo tratamiento conservador. Un hijo presentaba epignatia y murió a los 15 años en coma diabético. La anamnesis infantil del hijo dio *incontinentia alvi* hasta los 5 años y ceceo como defecto del habla. En el padre, falta del reflejo palatino; lo mismo en la hija, que ha enfermado de una histeria grave y presenta un acortamiento del labio superior. — En este caso encontramos, junto a los estigmas orales del hijo y de la hija, de los que trata este capítulo, conexiones que se han mencionado varias veces en la literatura, pero que han quedado sin explicar. Nos referimos a la relación de la diabetes con la obesidad, con la neurosis y con la caries dental. En la base de las tres puede estar, como me he convencido a menudo, una inferioridad del aparato alimentario, que en el primer caso aparece compensada en sí misma, sobrecompensada; en el segundo (véase más adelante) incluye las vías nerviosas correspondientes, y solo en el tercero se declara al descubierto. La falta del reflejo palatino nos sugiere la idea de una formación poco exacta del aparato reflejo correspondiente, una detención que en la diabetes puede expresarse además en la falta del reflejo rotuliano. — El estigma periférico no tiene por qué ser de un tipo especial. Otra conclusión que la de la inferioridad del tracto alimentario es, como ya se ha subrayado repetidas veces, inadmisible. Y la certeza completa solo puede obtenerse de la pluralidad de los síntomas de inferioridad, lo cual por lo general no resulta demasiado difícil. Sirva de ejemplo el caso siguiente: Käthe H., de 24 años, perdió ya hace 5 años casi todos los dientes del maxilar superior y lleva una dentadura postiza. La paciente acude al tratamiento a causa de una inapetencia que dura ya desde hace 6 meses. No hay dolores espontáneos ni sensibilidad a la presión. Durante el período de 6 meses de inapetencia se han presentado tres veces vómitos, también estos sin dolores previos. La paciente declara haber vomitado sangre una vez hace 4 años. De niña padeció vómitos frecuentes y a veces cayó desmayada «de náuseas». La enfermedad actual se habría iniciado a raíz de violentas excitaciones. El examen de los órganos internos fue negativo. De la sintomatología de esta inapetencia hay que destacar todavía una especial repugnancia a la carne. El adelgazamiento durante la enfermedad se cifra en una pérdida de peso de 3 kilos. *Los reflejos palatino y faríngeo* se mostraron exaltados. El caso se presentó como una neurosis gástrica y se prolongó con una mejoría insignificante, hasta que al cabo de dos meses aparecieron de repente cólicos intestinales, vómitos violentos e intensa sensibilidad a la presión en la región del apéndice, que habían comenzado con fiebre. Después de la extirpación quirúrgica del apéndice enfermo se produjo la curación completa. Solo que a veces se presentan vómitos a raíz de una migraña. El análisis nos muestra de nuevo el hallazgo periférico, la anomalía refleja del paladar, como la que he encontrado algunas veces en el *ulcus rotundum* y en la apendicitis —casi siempre exaltación, rara vez falta del reflejo palatino—, la anamnesis que llega hasta la primera infancia y —lo que constituye la relativa rareza del caso— enfermedades en distintos lugares: los dientes, el estómago, el apéndice. — En la literatura se encuentran referencias a hemorragias gástricas en la apendicitis, que, como en el caso anterior, en el que ambas enfermedades están separadas en el tiempo, tenemos que atribuir a la unidad de una inferioridad gastrointestinal. Pero también la vinculación de la neurosis con la apendicitis hace notable este caso. La anamnesis, por lo menos, nos despliega el cuadro de una histeria infantil, y también la inapetencia que precedió a la apendicitis tiene el carácter de la neurosis. Llama la atención también la repugnancia a la carne, una defensa psíquica del órgano inferior, que conocemos también por la sintomatología del carcinoma gástrico, igualmente una enfermedad sobre el terreno de la inferioridad orgánica. Ya aquí quisiéramos subrayar que esta defensa psíquica procede de una compensación en el sistema nervioso central, que hay que poner en paralelo con el reflejo palatino exaltado. — En general, la formación de los dientes y sus deficiencias son un índice importante de la inferioridad del tracto alimentario. Ya en los niños raquíticos la coincidencia de un desarrollo dentario malo o tardío con trastornos gastrointestinales es un hecho cuyo seguimiento promete resultados interesantes. A este propósito menciono solamente la obesidad, que se encuentra con frecuencia y que me parece una consecuencia de la sobrecompensación del estómago y del intestino inferiores y de sus anexos, y esto no solo en los niños raquíticos, sino también en los adultos. Repetidas veces he vuelto a encontrar en grados altos de adiposidad todos los rasgos que espero en la inferioridad intestinal. O por lo menos algunos de ellos. Así la herencia y los estigmas correspondientes en la herencia, o enfermedades que tenían lugar en el tracto gastrointestinal. Asimismo el estreñimiento o las evacuaciones intestinales involuntarias en la primera infancia. En mi pequeña casuística de casos de diabetes se encuentra bastante material pertinente, como también está reconocida por todas partes la conexión entre diabetes y obesidad. Además, a menudo pueden demostrarse las anomalías del reflejo palatino que trataremos más adelante. Un caso que presenta algunas de las conexiones indicadas es el siguiente: Friederike U., de 6 años, hija de padres sanos —el padre es obeso y pertenece a una familia propensa a la adiposidad—, enfermó durante una estancia en el campo de diarreas que se repetían a menudo, acompañadas de dolores violentos. A los 2 años la paciente había pasado un catarro intestinal bastante prolongado. Estaba en tratamiento con un dentista por *prognatismo* —que no se encuentra en ningún otro lugar de la familia, salvo en la hermana mayor, de 11 años— cuando, en unos nuevos cólicos intestinales, la afección intestinal presente se reveló como *apendicitis*, cosa que se confirmó en la operación. Dos años antes había sido operada de vegetaciones adenoides y hasta hoy deja reconocer un habla nasal y un claro tropiezo de la lengua al hablar. El reflejo palatino estaba excesivamente exaltado en esta niña, así como en sus dos hermanas. Posteriormente supe que el padre, hombre siempre sano, había padecido hasta la pubertad enuresis nocturna y evacuaciones fecales involuntarias, lo mismo que algunos de sus hermanos, ahora bastante corpulentos. La hermana mayor de la paciente padece desde la primera infancia estreñimiento y, después de excitaciones en la escuela o en casa, presenta enseguida inapetencia. Se muestra como una niña nerviosa que padece a menudo dolores de cabeza y se queja también temporalmente de cólicos, sin que esté justificada la sospecha de una apendicitis. Las fisuras anales y los dolores ciáticos aparecen en ella a menudo y desaparecen al cabo de poco tiempo. La segunda hermana está sana. Después de lo dicho, el análisis de este caso es sencillo. Debo añadir todavía, cosa que puedo confirmar por otros casos, cuánto se tocan la apendicitis y la llamada seudoapendicitis. Es la misma relación que entre la neurosis gástrica y, por ejemplo, el *ulcus ventriculi*. Ambas se encuentran a veces en un mismo árbol genealógico, e incluso pueden en algunos casos pasar la una a la otra. Pero siempre podrá aportarse la prueba del terreno inferior de la manera que he propuesto. Para terminar este capítulo, debo recordar todavía un fenómeno que, al parecer, no se inserta por completo en el esquema trazado hasta aquí. Mi afirmación tiende, en efecto, a establecer la importancia de los estigmas externos como signos de la inferioridad del órgano correspondiente. *Ahora bien, hay cierto número de estigmas externos en los que quizá podría demostrarse la suposición de una inferioridad de su órgano correspondiente, la piel, pero que sin duda muestran una relación más íntima con los órganos internos que les corresponden segmentariamente, de modo que su presencia indica una inferioridad del segmento, una «insuficiencia segmentaria».* En las líneas precedentes los he señalado varias veces. En la medida en que puedo destacar su papel, se trata de nevos de todas clases, de angiomas de la piel, de telangiectasias visibles externamente y de neurofibromas. Su aparición hereditaria apenas puede ponerse en duda. La transformación ocasional del nevo en un carcinoma ya se ha destacado más arriba en su importancia, en mis observaciones sobre una teoría del carcinoma basada en la doctrina de la inferioridad.[^1] Además, debo traer a colación en este lugar las consideraciones de *Virchow* sobre el angioma fisural como detención del desarrollo fetal, y ver en ellas una etapa hacia mi concepción de los signos de la inferioridad segmentaria. De la literatura puede sacarse abundante material que se deja interpretar en mi sentido. He de aplazar para más tarde esta atractiva tarea. Tampoco puedo entrar aquí en las doctrinas de *Head*, cuya conexión con la presente concepción se aclara enseguida si se admite conmigo la existencia de enfermedades segmentarias preparadas por la inferioridad segmentaria. Quiero citar aquí algunos de los hallazgos sorprendentes que sin duda se encuentran a menudo cuando se siguen con atención las ideas aquí esbozadas. Debo destacar ante todo que *los nevos en la tuberculosis pulmonar* del paciente o de sus parientes se encuentran con extraordinaria frecuencia. Están situados en los más diversos lugares del tórax, en el lado sano, en el lado enfermo y no pocas veces a la altura de la zona enferma o algo más arriba. Casos como los siguientes se ven a menudo: Wladimir T., de 23 años, estudiante, se queja desde hace 2 meses de tos y opresión en el pecho, suda a menudo por la noche y afirma haber adelgazado mucho. El tórax es poco abombado; el perímetro máximo, en este hombre de estatura media, es de 82 *cm*. Sonido pulmonar algo acortado en RHO. La auscultación da, de RHO a RHM, estertores de burbuja fina en la inspiración, e igualmente, aunque más escasos, hacia dentro del omóplato derecho[^t2]. Dientes sanos, paladar más alto, reflejo palatino muy exaltado. *Al tocar el paladar blando desaparece la úvula, sin que se perciba una especial tendencia al vómito. Sobre la mitad del omóplato derecho hay un naevus pigmentosus, es decir, aproximadamente en la proyección del borde inferior del foco morboso perceptible.* La madre del paciente padeció a los 18 años un catarro de los vértices pulmonares y, tras una prolongada cura climática, había logrado la curación. Tiene actualmente 43 años y desde entonces ha estado siempre sana. Un hermano del paciente se encuentra en este momento en un sanatorio de Davos a causa de un catarro del vértice pulmonar derecho. Johann K., de 25 años, estudiante, padeció hemoptisis hace 6 años. Hace poco enfermó de una pleuritis seca izquierda. Reflejo palatino abolido. *En el tórax, por delante y por detrás, nevos dispersos*. Hallazgo frecuente. Hans S., de 5 años, está en tratamiento por autointoxicación intestinal. *Justo encima del ligamento de Poupart izquierdo hay un nevo del tamaño de un grano de cáñamo. En el mismo lugar, a la derecha, su padre, que antes se orinaba en la cama, tiene un testículo que no realizó el descenso normal.* Al caso de Nadja J. —nevo a la derecha, por encima del nivel del orificio nasal; su madre padece un carcinoma del maxilar superior izquierdo— ya me he referido en las observaciones sobre la teoría del carcinoma. David K., de 82 años, solo había padecido antes estreñimiento (inferioridad intestinal) y ataques de cólico que aparecían temporalmente en la región de la vesícula biliar. Desde hace un año hay un adelgazamiento intenso e inapetencia. En exploraciones repetidas, los reflejos palatino y faríngeo resultan ausentes. En la región de la vesícula biliar se palpa un tumor redondeado y duro del tamaño de una nuez. El hígado está aumentado de tamaño, es de textura abollonada y doloroso a la presión. En la orina, cuya cantidad está moderadamente aumentada, se encuentra un 5 % de azúcar, sin acetona ni ácido acetilacético. Al cabo de algunos días, somnolencia, de la que el paciente se repone, ictericia cada vez mayor, y al cabo de un mes, *exitus*. Diagnóstico: carcinoma de la vesícula biliar. Algo por debajo del tumor y a un lado hay un *naevus pigmentosus* del tamaño de una lenteja y un pequeño hemangioma cutáneo. Dos hijas del paciente presentan los estigmas de la inferioridad orgánica antes mencionados, epignatia y posición defectuosa de los incisivos superiores, y padecen defectos de pronunciación. En los padres no se registran hallazgos semejantes. Sería fácil demostrar que también las enfermedades de la glándula tiroides tienen su origen en el carácter de la inferioridad. Mencionamos el caso siguiente por su pertenencia a la inferioridad segmentaria. La señora Rosalie G., de 46 años, tiene desde su juventud una *struma cystica* derecha del tamaño de una nuez, que ha sido puncionada varias veces. A la derecha del cuello y de la nuca hay numerosos *naevi pigmentosi*, a la izquierda pocos. La paciente, que se queja de ronquera desde hace muchos años y de tos frecuente, presenta un reflejo palatino muy exaltado. Adiposidad universal. Josef Sch., agente, de 55 años, se queja de estreñimiento y hemorragias hemorroidales. Falta completa de dientes desde los 25 años. A la izquierda, sobre el anillo inguinal abierto, hay un *naevus pigmentosus*. No hay hernia. Su hijo Paul, de 19 años, que padece un defecto del habla, sufre una hernia inguinal izquierda. Albert K., rentista, de 42 años, se queja de dolores violentos que aparecen por accesos en la región cardíaca, «como si algo se hinchara», y que se irradian a la articulación del hombro izquierdo y al brazo izquierdo. El paciente estuvo siempre sano. Niega la lúes; admite un consumo moderado de alcohol. El padre del paciente estuvo sano hasta una edad avanzada; la madre murió a los 31 años de pericarditis. Diagnóstico: *angina pectoris* a consecuencia de arteriosclerosis. A la altura de la punta del corazón se encuentran numerosas telangiectasias que rodean como una banda la mitad anterior izquierda del tórax. En la espalda, a la altura del ángulo del omóplato, a izquierda y derecha, varios nevos. Anton E., mecánico, de 48 años, estuvo siempre sano. Su padre, un médico conocido, murió a los 62 años de una hemorragia gástrica. En la región del estómago, un través de dedo por debajo del reborde costal, hay un angioma del tamaño de un grano de cáñamo; al mismo nivel, hacia la derecha, se encuentran dos angiomas más pequeños. Wolfgang St., fabricante, de 56 años, padece una arteriosclerosis incipiente. Hacia los treinta años perdió la mayoría de los dientes del maxilar superior y desde entonces lleva una dentadura postiza. El reflejo palatino del paciente, así como el de sus dos hijos, está muy exaltado. El padre del paciente murió de pulmonía; la madre, de carcinoma gástrico. *Justo por debajo del reborde costal, aproximadamente en la línea mamilar izquierda, hay un naevus pigmentosus del tamaño de un guisante*. En la mitad izquierda de la espalda hay dos pequeños neurofibromas: el mayor, aproximadamente del tamaño de un guisante, un través de dedo por debajo del ángulo del omóplato; el menor, por debajo de la espina del omóplato. Según lo que hemos expuesto, está justificada la idea de que, de los dos neurofibromas, el inferior es una herencia de la madre y el superior, del padre. Quien conoció al compositor Bruckner recordará que tenía un nevo a la altura del lóbulo de la oreja, bajo el arco cigomático. También en este caso quisiera ver una expresión de la inferioridad auditiva, que se ha impuesto en disposición segmentaria. La extraordinaria altura artística la alcanzó Bruckner, como probablemente todos los grandes compositores, por el camino de la superación de su inferioridad auditiva y de su transformación en una audición genial y creadora. Antes de cerrar este capítulo, queremos establecer en cierta medida el enlace con los resultados existentes de la patología. Como ya he mencionado varias veces, *Schick* y *Sorgo* demostraron la conexión de determinadas modificaciones de la glándula mamaria con la tuberculosis pulmonar. Este hallazgo, así como lo destacado por *Fränkel* respecto de la estrechez torácica y por *Rothschild* respecto del ángulo esternal en la tuberculosis pulmonar, me parecen fundados, aunque de manera menos clara que mis hallazgos, en el carácter de la inferioridad segmentaria. Solo que en estos casos un segmento quizá todavía no enfermo declara su inferioridad, mientras que la enfermedad se localiza en uno de los segmentos contiguos o más próximos. Yo mismo he visto reducción unilateral o bilateral de la areola, pero también acortamiento de los pezones, en mujeres que tuvieron que interrumpir la lactancia por falta de leche. Falta de leche la he visto también con vellosidad de la areola (señora Lina T., cuya madre había muerto de carcinoma de mama). ### IV. Las anomalías de los reflejos como signos de inferioridad. Ya hemos subrayado repetidas veces que la inferioridad no se hace valer en todas las circunstancias. Habría que añadir aún que, casi siempre, la comprobación de un déficit solo se hace posible y salta a la vista cuando la inferioridad puede demostrarse también de algún modo en la deficiencia de una función, en una falta de rendimiento. Pues solo en este punto, sea con la salud conservada o en el estadio de la enfermedad, se hace sentir y obliga a reflexionar sobre el estado de cosas. Lo que, por la naturaleza de la cosa, podemos esperar como fenómenos de deficiencia se presentará como insuficiencia motora, como producción deficiente de las secreciones glandulares correspondientes y, sobre todo, como formación más pobre o falta de acciones reflejas de toda clase, pero también como su contrario: como sobrerrendimiento motor, como hipersecreción y como exaltación de los reflejos. Como caso ejemplar de debilidad motora habría que considerar, por ejemplo, la hipoplasia del sistema vascular de *Virchow*. Con una producción deficiente nos encontramos, por ejemplo, en ciertas enfermedades de la glándula tiroides o en la clorosis (*Kahane*). En este lugar queremos dirigir nuestra atención especialmente a la falta y a las exageraciones de los reflejos, en particular de los reflejos mucosos, porque sobre ellos hay cierto material disponible y su coincidencia con otros signos de inferioridad me parece garantizada. Así ocurre que el hallazgo de estas anomalías de los reflejos es particularmente adecuado para descubrir una inferioridad orgánica. La investigación que sigue no se extiende en modo alguno a todo el gran número de los reflejos cutáneos y mucosos conocidos. Tuve que contentarme con someter a un examen sistemático solo a una minoría, y de ellos quiero destacar sobre todo el reflejo palatino y el conjuntival. Pero antes tenemos que rozar un tipo de reflejos cuya existencia escapa sin duda al conocimiento inmediato, pero que difícilmente puede negarse. No cabe duda, en efecto, de que en el interior de los órganos, especialmente desde la mucosa de las formaciones tubulares, quizá en cualquier punto, pueden desencadenarse por algún proceso de estimulación acciones reflejas que son de la mayor importancia para el avance de las secreciones y las excreciones. *Si se me permite sacar conclusiones por analogía con los fenómenos que citaré más adelante, me parece seguro que ciertas enfermedades, por ejemplo la colelitiasis, la nefrolitiasis, la cilindruria y las espirales de Curschmann, están en conexión con una capacidad refleja disminuida en la parte correspondiente del órgano, sin estar condicionadas exclusivamente por ella.* La falta del reflejo palatino y del conjuntival son sucesos conocidísimos, pero que hasta ahora desempeñan en la medicina un papel escaso. Menos atención aún han recibido las exaltaciones de estos reflejos. Las consideraciones habituales que se han ligado a tales hallazgos, en particular a la atenuación, consisten casi siempre en señalar su pertenencia a la histeria, cosa que, por lo demás, otros vuelven a discutir. Si, para simplificar, prescindimos de las afecciones nerviosas orgánicas, *he de sostener la afirmación de que tanto la falta como el refuerzo llamativo de estos reflejos han de concebirse como atributos de una inferioridad orgánica.* Como prueba alego lo siguiente: 1.º estas anomalías de los reflejos se encuentran con extraordinaria frecuencia en la herencia, o aparecen allí donde pueden demostrarse en la herencia enfermedades del órgano correspondiente; 2.º están en conexión con los defectos infantiles de la misma manera que los estigmas; 3.º se encuentran unidas a estigmas de la zona bucal, o cuando tales estigmas aparecen en la herencia; 4.º se encuentran unidas a la enfermedad del órgano correspondiente, o cuando tales enfermedades existen en el árbol genealógico. Antes de tomar en consideración las pruebas y las indicaciones de la casuística, tenemos que presentar algunos detalles que merecen tenerse en cuenta en investigaciones de comprobación. Así, en lo que respecta a la exploración de los reflejos. Los autores no dejan ninguna duda sobre la conexión de la actividad refleja con la psique. Hay que añadir aquí todavía algo. Si uno se pone, por ejemplo, a explorar el reflejo palatino, puede encontrar fácilmente que el resultado varía según el paciente se vea influido por la exploración. Así puede ocurrir que una segunda exploración, por contacto del paladar a la altura de la inserción de la úvula, dé una respuesta mayor en el sentido de un reflejo nauseoso, pero también una menor. En el primer caso hay que suponer que la primera exploración, realizada de improviso, ha despertado en el paciente un sentimiento de asco que en el segundo contacto se manifiesta ya. Está claro que en este caso ya no tenemos que ver con la actividad refleja normalmente presente en el paladar blando, sino con una irradiación psíquicamente fundada y ahondada, que a veces es susceptible de aumento y está emparentada con un fenómeno afectivo. Me afirman en esta concepción los siguientes resultados: la exploración del reflejo nauseoso por contacto de la faringe, de la pared posterior de la faringe, es a menudo positiva donde el contacto del paladar blando no da resultado alguno: en estos casos el paladar blando parece excluido de la zona refleja. Esta relación se encuentra con bastante frecuencia en los niños hasta el 2.º o 3.er año de vida. Además, me ha llamado la atención que en los niños pequeños el contacto de la pared posterior de la faringe no desencadena reflejo nauseoso, sino a menudo tos, lo que me afirma en la concepción de que las anomalías reflejas del paladar y de la faringe, así como los estigmas de este lugar tratados anteriormente, pueden proceder también de una inferioridad del aparato respiratorio. Pero la extensión de la zona del reflejo nauseoso al paladar blando puede provocarse mediante exploraciones repetidas o con un contacto brusco esperado de antemano por el paciente, y entonces el resultado ya no es irreprochable. Mi concepción recibe una confirmación más en casos no demasiado raros que muestran el reflejo nauseoso ya antes del contacto del paladar blando. Así, en una niña de 4 años pude provocar un reflejo nauseoso exaltado cuando llegaba con un palito delgado hasta detrás de la fila de los dientes sin haber tocado el paladar ni la lengua, lo que era tanto más llamativo cuanto que la niña, a consecuencia de una fisura palatina, presentaba una falta de la porción media posterior del paladar blando. En 3 casos me fue imposible conseguir siquiera que abrieran la boca. Entre risas, ansiedad y esbozos de movimientos de náusea se negaron a la inspección. Dos de estos casos se referían a cocineras que desde hacía bastante tiempo estaban de servicio en Viena y que no eran en absoluto poco inteligentes. Tampoco tenían en la boca daños de los que pudieran avergonzarse. El tercer caso se refería a una señora culta que desde hacía muchos años padecía abscesos amigdalinos recidivantes. Siempre hubo que renunciar a la incisión por la imposibilidad de introducir a la paciente una sonda o un bisturí en la boca. En el tiempo en que no se habían formado abscesos encontré el mismo comportamiento. Dos hijos de la paciente mostraban un comportamiento semejante, que daba la impresión de que la zona del reflejo nauseoso se extendiera hasta los ojos y se irritara ya con la *expectativa* de un contacto en la faringe. El contacto del paladar debe hacerse, pues, una sola vez y sin que el explorado lo espere, pero, frente al contacto de la pared posterior de la faringe, representa el reactivo más fino de la actividad refleja de la faringe. Todavía más fácil de comprender es el dominio de esta capacidad refleja por la voluntad. Sin embargo, tengo la impresión de que un reflejo nauseoso algo exaltado no puede ser contenido por completo por la voluntad. Estas reflexiones, y la impresión que obtuve en una gran serie de lactantes y niños pequeños[^2] de que el reflejo palatino es un rendimiento de la esfera psicomotora en la época posembrionaria, me inducen a presentar todas las anomalías de los reflejos mucosos como rendimiento defectuoso de un órgano inferior. El tipo puro de este rendimiento defectuoso, que muestra un gran parentesco con los defectos infantiles tratados anteriormente, es la falta del reflejo, mientras que a la exaltación hay que atribuirle el carácter de la sobrecompensación. Los procesos que conducen a la exaltación del reflejo se enlazan evidentemente con un material nervioso inferior, pero más capaz de rendimiento, aumentan su energía y su influencia sobre la zona refleja y obligan así a la técnica refleja superior. Como se mostrará todavía más adelante, el órgano inferior, con su superestructura psíquica, está casi regularmente en el foco del interés de su portador. Es el órgano malogrado, pero mimado, que, a consecuencia de la atención consciente e inconsciente, mantiene siempre la psique en excitación. Los estímulos que llegan de nuevo —la conducción al cerebro, en efecto, a pesar de la falta del reflejo, casi siempre está intacta— llegan así poco a poco a un territorio de tensión psíquica más alta, que es tanto mayor cuanto menos se descarga de ella por el reflejo motor. Este estado puede durar toda la vida. Pero con mucha frecuencia parece imponerse en la primera infancia, evidentemente por el camino de la compensación, un aumento de la capacidad refleja, que da testimonio igualmente de la inferioridad originaria del órgano correspondiente y, a veces, también del segmento. Ahora bien, en lo que respecta a los resultados de mis investigaciones sobre el reflejo palatino, se ajustan por completo, como también las experiencias con el reflejo conjuntival, a mi exposición anterior. Se encuentra falta o exaltación del reflejo palatino en las más diversas enfermedades del tracto alimentario y del respiratorio, sobre todo en la angina, la tuberculosis pulmonar, las enfermedades de la nariz y de la laringe, y en determinadas profesiones para cuyo desempeño es necesario el concurso de un órgano inferior, pero sobrecompensado, como en los cantantes, los oradores y los instrumentistas de viento. En todos estos casos pude convencerme del predominio de una falta del reflejo. La objeción de que aquí no hay coordinación, sino una anomalía condicionada por la enfermedad o por la profesión, puedo eliminarla sin más señalando la herencia de la anomalía refleja; el reflejo palatino excesivo o ausente se vuelve a encontrar casi siempre en los miembros más próximos de la familia, sin que la anomalía tenga que estar en conexión con una enfermedad o una profesión. Por otra parte, de mi concepción resulta una explicación del hecho de que con tanta frecuencia miembros de una misma familia caigan presa de la misma enfermedad o elijan una y otra vez la misma profesión, casi siempre artística. No debe pasarse por alto un tercer punto: que la anomalía puede existir sin unirse a una enfermedad o a una profesión, así como que la capacidad refleja puede parecer normal a pesar de la enfermedad o de la profesión, por razones que ya hemos aducido repetidas veces, en particular porque la inferioridad del órgano puede manifestarse de otro modo o en otro lugar. Quizá con más frecuencia aún pueden comprobarse conexiones de las anomalías del reflejo palatino con enfermedades gastrointestinales. Sobre todo la falta del reflejo palatino —más rara vez una exaltación considerable hasta la desaparición de la úvula— me parece ligada casi regularmente a manifestaciones histéricas del aparato gastrointestinal y, a veces, del tracto respiratorio. Los eructos histéricos, el vómito, el singulto, el espasmo de grito, la afonía, el cuadro multiforme de las neurosis gástricas e intestinales muestran casi regularmente el cuadro de la anomalía del reflejo palatino. Si la concepción dominante considera la falta del reflejo palatino como motivo de sospecha de histeria, tiene razón hasta cierto punto, pero también la tienen sus adversarios, porque, como veremos más adelante, las manifestaciones histéricas pueden tener su punto de partida en otros órganos inferiores, de modo que la zona oral aparece entonces como normal. En lo que respecta a las enfermedades orgánicas, pude convencerme de que entre la apendicitis, la seudoapendicitis, el *ulcus rotundum*, las enfermedades por cálculos biliares, la diabetes, el carcinoma de la vesícula biliar, el estreñimiento crónico, la obesidad, quizá también el alcoholismo crónico, y nuestra anomalía refleja valen las mismas conexiones que pueden demostrarse entre la enfermedad y los defectos infantiles o entre la enfermedad y el estigma. No puedo dejar de señalar ya en este lugar cuán grande es el parentesco entre la anomalía refleja y los defectos infantiles. Ambos son anomalías funcionales del órgano inferior que pueden durar hasta que la intervención compensadora del sistema nervioso central, de la psique, les pone fin. Además, la forma de manifestarse de muchos defectos infantiles no es otra cosa que un reflejo exaltado, casi siempre continuado. Así el blefaroespasmo, el nistagmo, más raro, la succión del pulgar y de los labios (véase el reflejo de succión), la tartamudez, el vómito, la enuresis, la *incontinentia alvi*. Todos ellos son estimulados no desde fuera, sino desde dentro, y están bajo el impulso del sistema nervioso central. *Son los modos de trabajo modificados del órgano inferior los que salen a la luz en los defectos infantiles como en las anomalías de los reflejos, y obedecen a la fuerza compensadora y sobrecompensadora de la porción de la esfera psicomotora que ahora llega a un valor superior*. En lo que sigue quiero seguir el parentesco de los defectos infantiles y de la anomalía refleja en la enuresis. Difícilmente puedo esperar una objeción seria si incluyo esta afección en el número de las inferioridades funcionales. Las opiniones de algunos autores que inculpan hipoplasias orgánicas, que habría que suponer en la vejiga o en el sistema nervioso central, no pueden cambiar nada de esta concepción; antes bien, según mi exposición sobre los estigmas externos e internos, concuerdan bien con ella. Ahora bien, en la sintomatología de la enuresis hay un signo característico según el cual se ha intentado incluso una división en dos formas: el comportamiento del esfínter en el cateterismo, que unas veces se presenta como flacidez (falta de reflejo) y otras como tono reforzado, como espasmo (exaltación del reflejo). En este comportamiento opuesto hay que reconocer la anomalía refleja del órgano inferior, que ya nos es familiar, y estaríamos en condiciones, solo a partir de esta anomalía refleja —pues la enuresis, el defecto infantil, no tiene por qué manifestarse regularmente a pesar de la inferioridad del aparato urinario—, de inferir el estado de cosas, es decir, de sospechar la inferioridad del aparato urinario o del aparato genital en el árbol genealógico. Cuando tenemos que ver con parálisis reflejas a consecuencia de enfermedades nerviosas orgánicas, tampoco debe olvidarse que, según los principios establecidos, la enfermedad orgánica se localiza en vías inferiores. Hay que pensar especialmente en los fenómenos de la inferioridad segmentaria, que sin duda desempeña un papel en la tabes, en las enfermedades profesionales por la ocupación, el calambre de los escribientes, etc., en la seudohipertrofia y en la enfermedad de *Erb*. El hermano de un médico enfermó de *tabes dorsalis*, que durante bastante tiempo se manifestó como atrofia del nervio óptico. El propio colega y varios de sus hermanos padecieron en su infancia blefaroespasmo. De manera semejante podría ocurrir en los trastornos tabéticos de la vejiga y del recto, en la ataxia, en la sensación de cinturón y en las crisis laríngeas y gástricas, mientras que en la parálisis progresiva cabe sospechar un cerebro originariamente inferior. Para la importancia de la anomalía del reflejo palatino en conexión con las enfermedades de las vías respiratorias y alimentarias quisiera citar los casos siguientes: Heinrich R., comerciante, de 52 años (ya mencionado), padece desde hace muchos años frecuentes urgencias de defecar con evacuaciones diarreicas. Hace 10 años, un violento ataque de colelitiasis, que se curó en Karlsbad. Un hermano del paciente, médico, fue operado por *Kehr* de la misma afección. La madre padecía una tumefacción hepática. Reflejo palatino del paciente, negativo. Su hijo Herbert, de 16 años, enfermó hace 4 años de *apendicitis*, que curó con tratamiento médico. Actualmente hay estreñimiento pertinaz. *No hay reflejo palatino*; pequeño defecto del habla, leve epignatia. Una hija del paciente padece estreñimiento pertinaz. *No hay reflejo palatino*. El hijo menor, de 11 años, presenta una leve epignatia, defecto del habla como su hermano, *ningún reflejo palatino*. En este caso hay que destacar la herencia de la falta del reflejo palatino y la inferioridad intestinal, bastante general en el árbol genealógico, que se manifiesta en diversas enfermedades, así como en una fuerte tendencia a la obesidad. La señora Amalie B., de 61 años, fue de niña siempre enclenque y delgada y, según parece, padeció pasajeramente hemoptisis. Desde los 20 años ha aumentado tanto de peso, y esto a pesar de la moderación en la comida que siempre ha practicado. *No hay reflejo palatino*. De sus cinco hijos pude encontrar en tres la misma falta del reflejo palatino; el cuarto había muerto en coma diabético. A él y al quinto hijo no los he explorado nunca. Pero remito a mis casos de diabetes, en los que faltaba igualmente el reflejo palatino. El hijo mayor está aparentemente sano; el segundo de los tres explorados es obeso, tiende al estreñimiento y padece fisuras anales recidivantes y eccema anal. Al tercero lo operaron hace un año de *apendicitis*, después de que durante 4 años hubieran precedido varios ataques febriles en la región cecal. A la operación siguieron una *pleuritis exsudativa* derecha e infiltraciones de ambos vértices, que tuvieron un curso favorable. Herencia de la anomalía refleja, como en el primer caso; inferioridad hereditaria demostrable de los tractos alimentario y respiratorio; y con ello, diversidad de la enfermedad en el tracto alimentario (apendicitis, diabetes, *fissurae ani*) y en algunos lugares solo adiposidad: esto es lo que resulta del examen de este árbol genealógico. Además comprobamos una inferioridad simultánea del tracto respiratorio, que se manifiesta en enfermedad en la madre y en uno de los hijos. Más abajo sigue algún material relativo a la conexión entre la anomalía del reflejo palatino y la tuberculosis pulmonar. Käthe H. (véase III), institutriz, de 24 años, fue operada hace 6 meses de apendicitis. Hace 4 años, hematemesis. Faltan los dientes del maxilar superior; el reflejo palatino está exaltado. Del mismo modo encontramos en Friederike U. (véase III) y en sus dos hermanas *exaltación del reflejo palatino hasta la desaparición de la úvula*; en Friederike, apendicitis, prognatismo, vegetaciones adenoides, defecto del habla; en su hermana mayor, prognatismo, neurosis gástrica y *fissura ani*. Hugo R., escritor, de 34 años, enfermó a comienzos de la veintena de tuberculosis pulmonar, que se presentó de manera bastante inquietante y trajo consigo frecuentes hemoptisis. Tras una estancia de unos dos años en el sanatorio de Alland, volvió hace 3 años a su profesión, notablemente mejorado, y desde entonces trabaja sin interrupción. *Presenta falta completa del reflejo palatino*. El paciente procede de una familia que nos ha dado algunos actores sobresalientes (inferioridad oral). También su hermana, que murió de tuberculosis pulmonar, trabajó durante algún tiempo como actriz. Marie A., de 24 años, institutriz, acude al tratamiento por *hemoptisis*. Infiltración del vértice izquierdo. Una hermana padece igualmente desde hace bastante tiempo *tuberculosis pulmonum*, que al parecer sigue un curso leve. *En ambas faltan el reflejo conjuntival y el palatofaríngeo*. La paciente padeció durante bastante tiempo eructos ruidosos frecuentes y singulto, y de niña vomitaba a menudo y con facilidad. *Todavía hoy le dan náuseas al lavarse los dientes*. (¡A pesar de la falta del reflejo palatino!) Aparece a menudo sensación de globo, así como dolores de cabeza. Algunos miembros de la familia, en particular el padre (técnico), tienen dotes para el dibujo (falta del reflejo conjuntival, inferioridad del órgano de la vista, sobrecompensación psíquica). La falta del reflejo palatino no ha de referirse aquí solamente a la inferioridad del aparato respiratorio. La falta del reflejo faríngeo está evidentemente en conexión con las manifestaciones histéricas del aparato alimentario. El asco como afecto y la tendencia al vómito en niños y adultos los he podido observar a menudo unidos a un reflejo palatino deficiente. Para no cansar con enumeraciones y descripciones, cito todavía brevemente algunos casos y quiero destacar lo característico de ellos. El análisis de cada caso es fácil de hacer después de lo dicho hasta aquí. Therese M., de 27 años, criada, *infiltración del vértice* izquierdo, tose mucho, ha adelgazado mucho desde hace 3 meses y padece sudores nocturnos. *Reflejo palatino muy exaltado*. Pertenecen también a este grupo los casos ya mencionados en otro contexto: Johann K., de 25 años, estudiante, *tuberculosis* del lóbulo superior izquierdo, *pleuritis sicca* izquierda, hemoptisis hace 6 años, *naevi pigmentosi* en el tórax. *No hay reflejo palatino*. Fanny H., maestra, de 23 años, enfermó de *hemoptisis*; infiltración del vértice derecho, estreñimiento prolongado. La madre murió de tisis; una hermana padece una afección pulmonar. La mitad derecha del tórax está mejor desarrollada que la izquierda. *No hay reflejo palatino*, no hay reflejo faríngeo. Esta última falta, evidentemente en relación con el estreñimiento. Wladimir T., de 23 años, estudiante, tose desde hace 2 meses; sonido acortado en RHO, donde hay también estertores de burbuja fina en la inspiración, que solo se pierden a la altura de la espina del omóplato. *Naevus pigmentosus* sobre la mitad del omóplato derecho. La madre padeció de joven un catarro de los vértices pulmonares; un hermano está en tratamiento en Davos por infiltración del vértice derecho. *Reflejo palatino exaltado*; al tocar el paladar blando, la úvula desaparece casi por completo. Otros casos son los siguientes: Berta Sp., de 23 años, cocinera. *Hemoptisis* desde hace 2 meses; la paciente seguía entretanto con su trabajo. Infiltración del lóbulo pulmonar superior izquierdo. En la región de la apófisis espinosa de la 7.ª vértebra cervical hay un *naevus pigmentosus*. Se le han caído los dientes del maxilar superior; los incisivos inferiores tienen muescas horizontales. Estreñimiento persistente. El padre murió joven de tisis pulmonar. *No hay reflejo palatino*. No hay reflejo faríngeo. Josefine Sch., de 21 años, padece inapetencia y vómitos frecuentes. De niña estaba constantemente estreñida y padecía vómitos frecuentes, sobre todo con los disgustos. Desde la pubertad aparecen regularmente vómitos durante la regla. Desde hace unos 3 años, dolores violentos temporales, cólicos, en la región ileocecal. Allí, gran sensibilidad a la presión. El apéndice se palpa como un cordón engrosado. Diarreas, al parecer raras; vómitos más frecuentes en los últimos tiempos. Sibilancias en el lóbulo superior derecho, sudores nocturnos. *No hay reflejo palatino, no hay reflejo faríngeo*. Siegfried M., de 33 años, comerciante, infiltración de ambos vértices, fuerte adelgazamiento. *No hay reflejo palatino*. Anna R., de 28 años, posadera, padece varias veces al año *angina tonsillaris*. Un hermano murió de tuberculosis; el padre padece enfisema. La paciente tiene los pulmones sanos. Sobre la clavícula izquierda, un *naevus pigmentosus*. Un tío paterno de la paciente es un temido orador incansable que habla mucho en las asambleas. La paciente presenta *falta del reflejo palatino*. Reflejo faríngeo normal. He señalado a menudo que me veo obligado a considerar la *diabetes mellitus*, así como la mayoría de las glucosurias, como enfermedad del aparato alimentario inferior, en especial del páncreas y del hígado inferiores. Remito de nuevo a la herencia en esta afección, a la conexión con las enfermedades intestinales del paciente y de sus parientes, a la aparición de psicosis y neurosis en los diabéticos y en los miembros de sus familias, a los estigmas externos y a los defectos infantiles en la anamnesis. Aquí puedo añadir que en un pequeño número de casos he llegado a la convicción de que la capacidad refleja del paladar presenta en la glucosuria y en la diabetes las mismas anomalías que en otras enfermedades del tracto gastrointestinal inferior; el reflejo palatino ha desaparecido por lo general, y esta falta ha de valer como signo de la inferioridad orgánica. La falta del reflejo rotuliano en los diabéticos tiene sin duda otro significado, a saber, el de un signo de la inferioridad segmentaria. Expongo a continuación los casos de diabetes tal como se me han presentado en los últimos tiempos: David W., de 25 años, estudiante, padeció de más joven estreñimiento pertinaz. Hace 4 años se descubrió su *diabetes*, que iba acompañada de grandes eliminaciones de azúcar, acetonuria temporal y eliminación de ácido acetilacético. Tolerancia muy escasa. En la familia, ningún otro caso de diabetes. El padre padecía ataques que duraban meses, durante los cuales no podía andar ni hablar. Una hermana padeció pasajeramente una psicosis. El paciente cecea todavía hoy de manera muy llamativa. Los reflejos rotulianos están muy disminuidos en ambos lados; faltan los reflejos palatino y faríngeo. Margit B., tratada en II; *estreñimiento* que se remonta a la primera infancia, *defecto del habla*, ataques de *singulto* en la pubertad, angustia histérica. *No hay reflejo palatino*; reflejo faríngeo muy debilitado. El padre murió de *diabetes*. Un hermano padeció hasta los 12 años *incontinentia alvi*; una hermana tiene ataques histéricos de pérdida del conocimiento. También aquí, de nuevo, la conexión de anomalía refleja, diabetes, neurosis y defecto infantil, aunque dispersa entre los distintos miembros de la familia. Otto C., ya tratado. Murió en coma diabético. De niño padeció mucho tiempo *incontinentia alvi*. El padre está estreñido desde siempre. También su hermana padeció mucho tiempo estreñimiento y enfermó tempranamente de una histeria grave. El padre y la hermana presentan *falta del reflejo palatino*. Josef A., de 37 años, peletero, se queja de falta de potencia y de *ejaculatio praecox*. En la exploración se encuentra abundante *azúcar* en la orina. *No hay reflejo palatino*. No hay reflejo rotuliano. Regina D., de 38 años, esposa de un abogado, se queja de *pruritus vulvae* y de múltiples molestias nerviosas. En la orina, abundante *azúcar y acetona*. El padre de la paciente *murió* en coma diabético. Dos hermanas padecen molestias histéricas. En las tres hermanas se encuentra *falta de los reflejos palatino y faríngeo*. Reflejo rotuliano normal. Una hermana se chupó el dedo durante mucho tiempo. Anton M., de 40 años, dueño de un café, presenta un leve defecto del habla y falta del reflejo palatino. Reflejo faríngeo presente. La madre del paciente padece diabetes. Pertenece también a este grupo David K., ya mencionado anteriormente. Carcinoma de la vesícula biliar, glucosuria. Comienzo de las molestias dos años antes de la muerte, con inapetencia y adelgazamiento. No hay reflejo palatino ni faríngeo. Reflejo rotuliano abolido. Dos hijas presentan epignatia; una de ellas padece tos histérica y falta de apetito. Como ya se ha mencionado, en las personas que enferman a menudo de *anginas* se encuentra casi regularmente falta del reflejo palatino. Registré también el mismo hallazgo en un caso de *herpes pharyngis* en un hombre que padecía constantemente flatulencia y una hernia umbilical. Me parece digno de comunicarse también el caso de un histérico, el Dr. Heinrich O., en quien se encontraron un esbozo de *spina bifida sacralis* y vegetaciones adenoides. El paciente emitía con mucha frecuencia un sonido gruñido y un día se presentó con aftas en el paladar y la faringe. Vi también anomalías de los reflejos en algunos casos de *ulcus rotundum* y en parientes de estos casos. En los *alcohólicos crónicos* se encuentra casi siempre exaltación, pero también falta, del reflejo palatino. Estas anomalías no han de considerarse en modo alguno como secuelas del alcoholismo. Más bien indican que el alcoholismo crónico necesita un concurso orgánico, la base de un tracto gastrointestinal inferior. Vi también un caso de *diabetes insipidus* con falta de los reflejos palatino y faríngeo. Ya he destacado la posición de la *obesidad* respecto de la inferioridad del tracto alimentario. Las anomalías de los reflejos tratadas se encuentran en ella con frecuencia. En cuanto a la falta del reflejo conjuntival como signo de la inferioridad ocular, he citado un caso en los «Fundamentos». Puedo añadir un segundo en este lugar. Elsa R., de 22 años, acude al tratamiento por un *cuerpo extraño* en el *ojo derecho*. El *iris*, de color azul, del ojo derecho aparece *teñido de pardo* en un lugar del cuadrante superior externo. Agudeza visual normal. No hay *reflejo conjuntival*. La coincidencia de estigma, anomalía refleja y cuerpo extraño despierta también aquí la sospecha de inferioridad. Ya he hecho mención del pintor Karl v. R.[^t3] —fotofobia, *conjunctivitis lymphatica* en la juventud, escasa dotación de pestañas, parpadeo del hermano—. Añado que también en este caso falta el reflejo conjuntival. De manera semejante se encuentran anomalías de los reflejos, casi siempre falta del reflejo palatino, en personas que, mediante la superación de la inferioridad originaria de su tracto respiratorio o de su aparato alimentario, llegaron a modos de trabajo superiores. Ya he destacado a menudo, en otro contexto, tres categorías: *cantantes, oradores y cocineras*; menciono además a los *gourmands*, en los que casi siempre, y por cierto en un material considerable, encontré extinguido el reflejo palatino. Puedo añadir a estas categorías: un *oboísta*, un *trompetista* y los *grandes fumadores*. ### V. Inferioridades orgánicas múltiples. Si los fundamentos de una doctrina de la inferioridad que he establecido provisionalmente encuentran confirmación, cosa de la que no dudo, resulta con todo llamativo que sus relaciones con la patología no se hayan reconocido claramente hasta ahora. La razón última me parece residir en *que el cuadro de la inferioridad orgánica se enturbia y se vuelve irreconocible con demasiada frecuencia por la interposición de otras inferioridades orgánicas*. Más difícil aún parece la comprensión de la conexión cuando uno se ve obligado a establecer la inferioridad en el árbol genealógico según los datos de un solo paciente. Casi siempre se trata de informaciones sobre las enfermedades de los miembros de la familia durante su vida o sobre las afecciones que les causaron la muerte. Un examen de otras inferioridades orgánicas que quizá hayan pasado inadvertidas, pero que en el explorado se manifiestan precisamente con claridad, a menudo es irrealizable. Frente a esto se encuentra afortunadamente, y sobre todo en la práctica del médico de cabecera, tal abundancia de material interpretable que, a pesar de algunas lagunas debidas a la dificultad de obtener el material, el fundamento de la doctrina de la inferioridad orgánica ha de considerarse bien asentado. Un segundo fenómeno, íntimamente relacionado con el anterior, es todavía más apto para encubrir los hechos. Con mucha frecuencia, en efecto, pueden demostrarse enfermedades orgánicas en casi cada uno de los miembros de la familia, pero afectan a órganos completamente distintos y parecen, pues, contradecir la exigencia de la herencia de la inferioridad orgánica. Pero también en tales casos puede encontrarse a menudo la conexión, y aportarse la prueba de una inferioridad orgánica acumulada, por lo menos mediante la demostración del defecto infantil o de la anomalía refleja. Un caso así, que ya he utilizado para la teoría del carcinoma y que trato aquí con más detenimiento, es el siguiente: Therese S. murió a los 46 años a raíz de una operación por carcinoma de útero. Su marido, Samuel S., de 51 años actualmente, padece desde los 40 años ataques poco frecuentes, acompañados de desplome repentino y breve pérdida del conocimiento. En ellos se producen a menudo lesiones. La torpeza mental después del ataque, la amnesia y el balbuceo posterior hablan en favor de la naturaleza epiléptica de la afección. Estos ataques, que se producen unas dos veces al año, no son accesibles a un análisis psíquico. El paciente padece un estreñimiento persistente. Su hijo, Alexander S., de 23 años, padeció hasta los 6 años emisiones involuntarias de orina y de heces; a los 21 años contrajo una escarlatina, a la que siguió una nefritis. Todavía al cabo de un año pueden demostrarse temporalmente trazas de albúmina y, con mucha frecuencia, también fosfaturia. La abstinencia sexual, aun durante períodos bastante cortos, provoca los más violentos estados de excitación, miedo a una locura incipiente y violentas palpitaciones persistentes. *Ejaculatio praecox*. La hija padece, con las excitaciones más insignificantes, vómitos, cólicos abdominales y evacuaciones diarreicas. De vez en cuando aparecen fisuras anales. Reglas dolorosas, un parto prolongado. Su hijo de 6 años se orina en la cama. Los cuatro supervivientes presentan falta del reflejo palatino. La inferioridad del tracto intestinal y del sistema nervioso central recibida del padre se manifiesta en la hija, de manera característica, del mismo modo: fragilidad psíquica frente a las impresiones externas y descarga motora en el tracto gastrointestinal inferior, que además está estigmatizado por la falta del reflejo palatino y por las fisuras anales. La herencia de la madre, la inferioridad del aparato genital, reaparece en la dismenorrea y en el parto prolongado. También el hijo muestra, en los fenómenos psíquicos que acompañan a su abstinencia sexual y en la incontinencia fecal, la inferioridad de los mismos órganos que hemos descubierto en su padre. Pero la enuresis, y el mismo mal en su sobrino, remiten, como la nefritis, a una inferioridad del aparato urinario, de la que mostraremos más adelante que, quizá regularmente, está unida a una inferioridad del aparato genital (*ejaculatio praecox* en el hijo, carcinoma de útero en la madre). Que con tanta frecuencia órganos contiguos, pero también situados más lejos, participen en mayor o menor medida de la inferioridad, deja adivinar en el primer caso una influencia embrionaria recíproca, y se desprende también, sin duda, de la conexión embrionaria de algunos órganos, mientras que los órganos más alejados pueden resultar afectados por una degeneración del plasma germinal en varios puntos, condicionada hereditariamente, por una correlación temprana de ciertos órganos, pero también por una inferioridad superior del sistema circulatorio o del sistema nervioso central. Sobre todo en este último caso no nos sorprenderá ver aparecer una inferioridad orgánica acumulada, siempre que la capacidad vital del fruto parezca asegurada. Nuestras afirmaciones reciben un poderoso apoyo de las concepciones y los hallazgos de la medicina clínica hasta hoy, a la que la conexión de enfermedades orgánicas múltiples le es familiar desde hace mucho. Pero si comparamos con ello nuestros resultados sobre la inferioridad múltiple y la consideramos en aquellos casos en que se delata con mayor claridad por las enfermedades, se hace evidente que todavía podemos hablar de inferioridad simultánea, coordinada, allí donde la concepción anterior establece casi siempre enfermedades dependientes unas de otras. Así respecto de dos pares de órganos cuya pertenencia mutua se documenta también por la desembocadura final común: los tractos respiratorio y digestivo, y el urogenital. Para cada uno de estos pares ya hemos hecho valer estigmas y anomalías reflejas comunes como indicadores de una inferioridad existente. De la medicina clínica podemos traer nuevas pruebas. Las afecciones gastrointestinales en las enfermedades del pulmón, en el enfisema y en particular en la tuberculosis son suficientemente conocidas, pero su dependencia de una enfermedad pulmonar primaria me parece demasiado subrayada. Más bien encontramos con mucha frecuencia que pueden faltar, o también que preceden largo tiempo a la afección pulmonar e incluso se remontan a la primera infancia. La misma concepción sostenemos también respecto de la conexión de las enfermedades del tracto urinario y del genital. Aparte de la frecuencia de anomalías de formación simultáneas en ambos órganos, está plenamente en su lugar una argumentación semejante en favor de la inferioridad simultánea. El aborto repetido en las afecciones renales se considera generalmente como consecuencia de estas. Falta todo fundamento para esta suposición, puesto que no son demasiado raros tanto el parto normal en las afecciones renales como los abortos múltiples sin hallazgo patológico. Algo semejante ocurre con la pielitis gravídica. Pero quiero subrayar enérgicamente que no está excluida una influencia unilateral ni una recíproca entre órganos inferiores. Solo que la simultaneidad de la inferioridad orgánica merece una consideración especial, gracias a la cual podría ser posible obtener mejores perspectivas en la patología. La influencia de una enfermedad renal sobre el aparato circulatorio, y especialmente sobre el corazón, es sin duda plausible según el material disponible. Pero el corazón hipertrófico en tales casos, en particular en la retracción renal, resulta más comprensible suponiendo una inferioridad simultánea del sistema vascular sanguíneo. Del mismo modo habrá que seguir en mi sentido la conexión de la nefritis con las afecciones oculares. Por lo menos en uno de mis casos, que contrajo una coriorretinitis en el curso de una nefritis, la inferioridad simultánea del aparato visual parece asegurada por una catarata zonular congénita. De manera semejante considero fundada la suposición de una *inferioridad simultánea* en otros casos en que se muestran enfermos a la vez el órgano urinario y el aparato digestivo. Habría que citar aquí: la albuminuria en las afecciones intestinales, la nefritis en la diabetes, la formación simultánea de cálculos en las vías biliares y urinarias, etc. También en las afecciones que acompañan a la tuberculosis pulmonar se tratará a menudo de fenómenos de una inferioridad simultánea. Así en las albuminurias, las glucosurias, los bocios, las enfermedades gastrointestinales antes mencionadas, las afecciones cardíacas, la linfadenitis y determinadas afecciones cutáneas. Si suponemos aquí inferioridades primarias del aparato urinario, del intestinal, de la piel, etc., se comprende fácilmente que en determinadas condiciones también estos órganos enfermen de tuberculosis en cuanto se da la posibilidad de infección. Un gran papel desempeña esta coordinación respecto del aparato sexual y otros órganos, cuya inferioridad, en uno y otros, está a menudo poco acentuada, pero se encuentra con tanta frecuencia que quisiera afirmar: *no hay inferioridad orgánica sin una inferioridad concomitante del aparato sexual*. Esta suposición resulta probable de antemano por el fenómeno de la herencia en la doctrina de la inferioridad. Como la debilidad hereditaria tiene que estar preformada en el espermatozoide y en el óvulo, se comprende que los lugares de formación de ambos y, en una medida más amplia, todo el aparato sexual participen de la inferioridad. Me parece una ley fundamental de la doctrina de la inferioridad orgánica *que toda inferioridad orgánica impone y hace valer su herencia sobre la base de una inferioridad concomitante en el aparato sexual*. Por ahora no ha de preocuparnos el comienzo histórico de la inferioridad orgánica, cuya importancia hereditaria evidentemente solo pudo manifestarse a partir del momento en que quedó afectada la esfera sexual. La suposición de una secreción interna de las glándulas sexuales afecta poco a nuestra argumentación. Aunque existan una falta de secreción o una hiperfunción, solo podrían actuar a su vez sobre otros órganos según el grado de inferioridad de estos, que se revelarían así ellos mismos como inferiores. El cuadro nítido de tales órganos que actúan unos sobre otros solo se obtiene postulando una inferioridad simultánea. Las investigaciones de este grupo habrán de abarcar un campo inmenso. Hay trabajos previos, que por lo demás tampoco hacen justicia a nuestro punto de vista de las inferioridades simultáneas, en abundancia abrumadora, y la mayoría solo necesitan una interpretación ulterior en nuestro sentido. Así la conexión de las anomalías de posición, las flexiones, el infantilismo, la menstruación, el embarazo y el climaterio con afecciones del aparato digestivo, de la sangre, del riñón, del corazón y de los pulmones. Así también la tenacidad y el curso grave de las enfermedades genitales, en particular de la gonorrea y de sus complicaciones, cuando hay una inferioridad demostrable del aparato genital, pero también de los órganos urinarios, del pulmón, de la sangre. Nuestra concepción, que afirma en esencia la frecuencia de una inferioridad simultánea del órgano sexual, no hace sino apoyarse en la acumulación de estigmas y de formaciones tumorales en los genitales. Y finalmente, todo el curso de la función y del crecimiento del órgano genital —el desarrollo tardío, pero luego sobreabundante; el fracaso temprano del crecimiento y de la función, como no es propio de ningún otro órgano; la colosal energía de crecimiento y la fuerza de regeneración de sus productos— refleja el cuadro de los fenómenos del órgano inferior tal como lo hemos trazado más arriba. Podemos afirmar incluso que al órgano sexual humano le es inherente en todos los casos un grado leve de inferioridad, que adquiere fácilmente mayores dimensiones. Entonces no faltan tampoco aquellos caracteres que corresponden a otros órganos inferiores: la herencia, la enfermedad, el estigma, los defectos infantiles (masturbación precoz) y las anomalías de los reflejos. Otras inferioridades que se asocian a la inferioridad sexual afectan a la nariz (*Fliess*), al corazón, etc. La objeción más fuerte que puede salir al paso de nuestra concepción me parece estar dada por la enfermedad simultánea de dos órganos inferiores. Para responder con exactitud a esta cuestión hace falta un material inmenso y un examen de muchos años en aquel campo de experimentación que la naturaleza se ha creado en el inmenso número de los órganos inferiores. Para una parte de los casos puede suponerse, a modo de conjetura, un trastorno de la secreción interna en caso de enfermedad de uno de los órganos y, en consecuencia, el debilitamiento y la enfermedad del otro órgano inferior. Tampoco podrá negarse la influencia refleja que la enfermedad de uno de los órganos inferiores ejerce sobre el otro, sobre todo si se tiene presente que a los aparatos inferiores les corresponde una porción originariamente inferior del sistema nervioso central, que más tarde llega a menudo a la sobrecompensación y ocupa con ello una posición dominante, física y psíquicamente. Sea como fuere, no quisiera tener en poco el hecho de que los órganos simultáneamente inferiores están entre sí como en una alianza secreta. Esto, y el lazo secreto, en ningún lugar podrá demostrarse con tanta facilidad como allí donde a una inferioridad orgánica se asocia una inferioridad de la porción correspondiente del sistema nervioso central. Ahora bien, en la hipocondría, la histeria, la neurosis de angustia y la neurosis obsesiva se da este caso, como intentaremos demostrar en el capítulo siguiente. Más difícil será penetrar en la conexión de ambas inferioridades cuando se trata de la epilepsia o de una enfermedad psíquica, paranoia, demencia, manía, etc. Las psicosis que se presentan a raíz de intoxicaciones, enfermedades febriles, diabetes, nefritis, tuberculosis pertenecen sin duda al marco de esta investigación, lo mismo que las conexiones, a menudo subrayadas, entre la epilepsia, por una parte, y las enfermedades del aparato intestinal, de la circulación o de los órganos urinarios, por otra. Finalmente, quisiera mencionar todavía que el hallazgo de una inferioridad orgánica, dada la frecuencia de las insuficiencias múltiples, nos impone la obligación de investigar otros órganos inferiores. ### VI. El papel del sistema nervioso central en la doctrina de la inferioridad orgánica — Psicogénesis y fundamentos de las neurosis y de las neuropsicosis. Aquí han de añadirse algunas consideraciones que se desprenden casi por sí mismas de nuestro estudio. Solo haremos justicia al sentido de nuestra concepción anterior si no excluimos de la investigación de los órganos inferiores ni la médula espinal ni el cerebro. Más aún, hay que subrayar incluso que la simultaneidad de la inferioridad orgánica múltiple, ya caracterizada, se extiende también a porciones aisladas, a vías nerviosas, del sistema nervioso central, y que con mucha frecuencia al valor de cada órgano le corresponde por naturaleza un valor proporcional de aquellas vías nerviosas que están unidas al órgano correspondiente, reciben de él sus excitaciones y conducen hasta él sus impulsos. Ciertamente, no cabe esperar un comportamiento del todo regido por leyes. La inferioridad puede mantenerse permanentemente en su nivel, y puede también quedar limitada solo al órgano o a algunas de sus partes. O las exigencias de la vida, de la domesticación, de la civilización, producen una sobrecompensación que se impondrá sobre todo —supuesta su suficiencia— en el sistema nervioso central. Las diferencias cuantitativas que resultan aquí del grado de la inferioridad, de su localización, del grado de la compensación, consideradas desde el lado psicológico, solo pueden sentirse como cualitativas, lo cual se comprende enseguida si se ponen una junto a otra, en sus resultados, las tres constelaciones más importantes de inferioridad orgánica y nerviosa: *degeneración — neurosis — genio*. Los órganos inferiores incapaces de compensación caen, bajo la influencia del mundo exterior, en una ruina más o menos rápida. Por otra parte, la naturaleza configura con órganos inferiores, bajo la influencia de la compensación, aparatos de función y morfología más variables, que en muchos casos resultan plenamente capaces de rendimiento y a veces están algo mejor adaptados a las condiciones externas, puesto que han sacado su incremento de fuerza precisamente de la superación de estas resistencias externas y, por tanto, han superado la prueba. Entre estos casos extremos están todavía las formaciones mixtas y aquellas en que la compensación no pudo imponerse por completo, sea por falta de fuerzas de reserva, sea por agotamiento prematuro de estas fuerzas: trastorno de la compensación. En determinadas condiciones se desarrollan a partir de este grupo los casos de neurosis y de psiconeurosis. En lo que sigue se tocarán todavía algunos puntos de apoyo. La formación funcional y morfológica del órgano y de sus vías nerviosas es, como en el desarrollo normal, en parte consecuencia de la recepción de estímulos y en parte resultado del afán continuo de hacer capaz de rendimiento el material inferior. Por regla general, el sistema nervioso central tomará la parte principal en esta compensación. Y no solo físicamente, por ejemplo por una formación especial de las vías nerviosas, de las fibras de asociación, por la transformación de una falta hereditaria de reflejo en una exaltación de la capacidad refleja, sino sobre todo por vías psíquicas, *por el hecho de que un interés especial procura proteger el órgano inferior* y trata, con una atención constante, de evitar el daño, que quizá, en pequeño, da cada vez el impulso para despertar la atención, aumentarla y ligarla a aquel órgano. Este impulso psíquico experimenta un refuerzo más en cuanto el órgano inferior ya no ha de seguir sus propias huellas, sino doblegarse al yugo de la civilización. Cómo se modifican, se ennoblecen, se configuran psíquicamente los instintos orgánicos, y a menudo se transforman en su contrario polar —procesos que *Freud* ha reunido bajo el nombre de «*represión orgánica*»—, es algo que todavía habrá que esclarecer. Ahora bien, esto es sin duda, comparado con el modo de trabajo del órgano de pleno valor, un *trabajo suplementario*, y como tal se hará valer claramente en la edad infantil. En todos estos casos se trata del gran número de los niños tímidos, pálidos, miedosos, cuyo desarrollo y cuyo futuro solo pueden considerarse asegurados cuando han logrado arreglárselas sin daño con el órgano inferior, es decir, cuando han llevado a cabo la compensación y pueden rendir sin esfuerzo. En caso contrario, cuando los rendimientos del órgano no se producen gracias a un excedente del sistema nervioso central, sino a costa de él, el trabajo suplementario se hará sentir permanentemente y, en ocasiones adecuadas, por causas ocasionales, provocará un trastorno de la compensación que, según su grado y la constelación psíquica del momento, se presentará como neurastenia, neurosis de angustia, neurosis obsesiva o histeria. En los *defectos infantiles*, que desempeñan un papel tan grande en nuestro estudio, y en su curso, pueden apreciarse claramente la inferioridad y el afán de compensación. Toda actividad libre del lactante y del niño va unida al placer o está calculada para obtener placer: jugar, saltar, correr, ver, oír, chupar, evacuar la orina y las heces. Los sentimientos de placer que de ello brotan forman propiamente el lazo con el que el niño está unido socialmente a su entorno, al mundo exterior. Son directamente perceptibles, están adheridos a la actividad del órgano, y sus huellas pueden demostrarse a menudo con facilidad en la vida ulterior. Es también el acento de placer el que causa a menudo la tenacidad del defecto infantil, de modo que no pocas veces basta la voluntad aumentada del niño, el efecto sugestivo de cualquier acto terapéutico, para eliminar el defecto. *Freud* ha demostrado este placer primario en el psicoanálisis de las neurosis, y también yo he podido descubrirlo regularmente en mis casos. Me parece además convincente la circunstancia de que en los sueños de adultos sanos que en la infancia habían padecido tales defectos encontré el recuerdo de esta sensación de placer en forma de un deseo cumplido en el sueño. Así en los sueños de aquellas personas que en su infancia habían padecido enuresis y que ahora soñaban a intervalos con agua, con nadar o con fuego. Los órganos aproximadamente normales, a los que corresponde un sistema nervioso central suficientemente receptivo, se adaptan sin dificultad a la exigencia de la civilización circundante. No es de extrañar, puesto que ellos mismos habían contribuido a la construcción y a la orientación de esa civilización. Por otra parte, exigencias externas modificadas y aumentadas, desengaños, preocupaciones, influencias traumáticas, enfermedades, cambios de medio pueden desenmascarar un órgano, y con él su superestructura central, como inferior y perturbar la compensación penosamente mantenida. *Pues los órganos inferiores tropiezan en todas partes con dificultades y peligros, lo cual no hace sino responder a su relación natural con el entorno y representa el fundamento propiamente dicho de la «naturaselection»*[^t4] *de Darwin*. Si llegan a dominarlos, es solo con un mayor gasto de fuerzas. Ya el órgano de pleno valor se encuentra ante la tarea de someter a la coacción de la educación su actuar sin restricciones y placentero. El aparato alimentario solo ha de encontrar satisfacción en la medida en que lo permiten las instituciones del medio y el gran asco de la civilización. Así, el territorio psíquico superior se ve obligado a determinadas tareas, que al principio no resultan fáciles, pero que por término medio se logran sin dificultad mediante el aumento de la capacidad de rendimiento. Pero en el caso de la inferioridad del órgano y de la correspondiente insuficiencia de las porciones correspondientes del sistema nervioso, la incorporación del órgano y de su actividad a la civilización exigida se queda atrás. La función no sigue entonces las vías culturales exigidas, sino que trabaja predominantemente para obtener placer. Encontramos, pues, en el desarrollo del órgano de pleno valor cierta subordinación del componente de placer a los rendimientos que exige el medio —queremos llamarlos «morales»—, cuya victoria definitiva asegura la cultura del niño. La armonía de la capacidad de rendimiento física y psíquica, un *paralelismo psicofísico* en el verdadero sentido de la palabra, caracteriza el desarrollo del niño de pleno valor. Otra cosa ocurre con el órgano inferior. Si hay un nivel de desarrollo especialmente bajo tanto del órgano como de las vías nerviosas correspondientes, se rechaza toda cultura y resultan estados como la idiocia y la imbecilidad. Pero también con una manifestación más suave el órgano inferior trabaja por sí mismo, reacio a la intervención psíquica, para obtener placer, y se entrega a él tanto más cuanto más tiempo tiene que esperar el relevo moral —la represión de *Freud*—. Pues entretanto se ha acostumbrado al funcionamiento lúdico, y ahora ha de llevar a cabo la represión, por ser más tarde, contra una resistencia orgánica mayor, ha de librar una lucha continua que se siente como una coacción atormentadora. Donde con más claridad salen a la luz estas relaciones es en el desarrollo cultural de la evacuación de la orina y de las heces. Abandonadas por completo a sí mismas, estas funciones se realizan en el lactante de manera puramente lúdica y van unidas, por consiguiente, al placer sensual que corresponde a todas las operaciones orgánicas instintivas. Las influencias del entorno bastan, con un órgano de pleno valor y una superestructura psicomotora de pleno valor, para ajustar la función de la vejiga y del recto a un funcionamiento «moral». Lo que tengo que añadir a estas importantes observaciones de *Freud* es lo siguiente: *los defectos infantiles son solo los fenómenos externamente perceptibles de la psique en movimiento* y caracterizan la falta de una compensación suficiente en la superestructura psicomotora del órgano. En condiciones normales, esta superestructura, influida por los estímulos periféricos de la vejiga, del recto, e igualmente del ojo, del oído, de la piel, del órgano alimentario y del respiratorio, es estimulada a un crecimiento orgánico continuo, y a este le corresponde —con vías nerviosas de pleno valor— un desarrollo psíquico adaptado al medio. Pero, en lo que respecta al órgano inferior, el paralelismo en el desarrollo psicofísico deja paso aquí con mucha frecuencia a un *contraste psicofísico*. La superestructura psicomotora del órgano inferior libra una lucha continua contra la actividad placentera y en favor de la «misión moral» del órgano. El éxito depende de la capacidad de desarrollo de la superestructura originariamente inferior, de la energía de crecimiento congénita de las células cerebrales correspondientes y de los estímulos periféricos que actúan sobre ellas. Para que se produzca un progreso, la inferioridad originaria de la sustancia psicomotora tiene que experimentar una compensación. En otro lugar hemos señalado que esta compensación conduce con mucha frecuencia a un valor superior del órgano, y ahora debemos completar esta conclusión así: *por un valor superior de su superestructura psicomotora*. El valor superior compensador puede ser completo; entonces las relaciones psíquicas y físicas aumentadas y sus asociaciones fecundarán toda la psique, pero también la caracterizarán. Desde este punto es posible la comprensión de los rendimientos sobresalientes y geniales, y al mismo tiempo la de las condiciones previas que muy a menudo sirven de base a una elección de profesión o a aficiones y peculiaridades especiales. Ya he señalado antes la disposición degenerativa de las orejas de *Mozart*, la otosclerosis de *Beethoven*, la estigmatización del oído de *Bruckner* por un nevo. Asimismo, los defectos infantiles en el desarrollo del habla de Demóstenes. De *Moisés*, el orador y caudillo del pueblo, se cuenta que tenía la «lengua pesada». Los fenómenos alucinatorios de la psicosis de *Schumann* nos indican las exaltaciones y sobrecompensaciones en la superestructura psíquica del oído, pero al mismo tiempo, como toda alucinación, el fracaso de un dominio psíquico y de una armonía psicofísica. Clara *Schumann* (B. *Litzmann*, *Ein Künstlerleben nach Tagebüchern und Briefen* [Una vida de artista según diarios y cartas]) cuenta de su infancia: «Esta (la criada que la tenía a su cuidado) no era precisamente habladora, y de ahí vendría sin duda que yo solo empezara a decir palabras sueltas entre los cuatro y los cinco años, y que por entonces tampoco entendiera más». Y en otro lugar: «… Como oía hablar tan poco y yo misma mostraba tan pocas ganas de hacerlo, … mis padres se quejaban a menudo, sobre todo cuando empecé a hablar, de que oía mal; y esto todavía no se había perdido del todo a los ocho años, aunque mejoraba a medida que yo misma empezaba a hablar y advertía más lo que ocurría a mi alrededor y conmigo». A lo que se añade la observación de su padre: «Es el acorde inicial de una vida de artista que, en su curso posterior, por la plenitud de pura armonía que prodigó, habría de ser para innumerables personas una fuente de alegría de rara especie, y aun más que eso, casi un modelo de armonía consumada y serena del arte y de la vida. *Empieza con una áspera disonancia*». Uno de nuestros más conocidos virtuosos del piano, R. B., padeció en su infancia una otitis media purulenta bilateral con perforación del tímpano. Ya he hecho mención de los signos de degeneración, los defectos infantiles y las anomalías de los reflejos en oradores, cantantes y actores. Estos signos, así como las frecuentes enfermedades del tracto respiratorio de tales personas o de su árbol genealógico, permiten concluir con certeza una inferioridad originaria del aparato respiratorio y una sobrecompensación consecutiva en el campo psíquico correspondiente. Algo semejante ocurre con las cocineras y los *gourmands*, cosa que se ha subrayado igualmente en otro lugar. Debo advertir todavía que las enfermedades gastrointestinales, tan frecuentes en estas personas, así como los malos dientes, no proceden ciertamente de las comidas calientes o picantes, sino que se basan en la inferioridad de su órgano alimentario. Así, por ejemplo, el *ulcus rotundum*, cuya tendencia a la recidiva y a la transformación carcinomatosa solo puede comprenderse desde este punto de vista. Relaciones semejantes a las de los músicos se encuentran en los pintores. No quiero hablar de casos aislados, de Lenbach y de algunos pintores que conozco. Pero las exploraciones oftalmológicas realizadas hasta ahora en las escuelas de pintura dan hasta un 70 % de anomalías oculares. Estos son los resultados al considerar la sobrecompensación lograda, que evidentemente bastan también para explicar los errores de *Lombroso* y para rectificarlos. Pero ¿qué ocurre *cuando la compensación no se logra*, cuando el impulso psíquico que procede de la necesidad física —por una parte, la insuficiencia del órgano; por otra, la coacción a vivir y a la civilización— tropieza con un material cerebral menos apto, cuando el rendimiento compensador se queda a medio camino? De esta relación psicofísica tiene que resultar naturalmente un estado de alta tensión psíquica, que lleva a que los portadores de tales tensiones ya no estén a la altura de exigencias de algún modo aumentadas. Ante las menores dificultades de la vida humana, en los exámenes, con el susto y la excitación, en todos los afectos, sufren emisiones involuntarias de orina y de heces, recaen en uno de aquellos defectos infantiles que han reprimido con esfuerzo y que, como ya he mencionado, representan continuaciones y elaboraciones de manifestaciones reflejas exaltadas: tartamudean, vomitan, ríen, lloran, se rascan, se arrancan el pelo, se sobresaltan, parpadean o tienen espasmos de estornudo con una iluminación algo más intensa, bizquean al mirar de cerca, etc. Todos estos fenómenos son demasiado conocidos en particular para que tenga que documentarlos con casuística. La superación del defecto infantil, pues, y de todas las dificultades que surgen para el órgano inferior, apuntan a procesos compensadores en la superestructura; y si hasta ahora los defectos infantiles eran para nosotros signos externos de una inferioridad orgánica, ahora se muestra que en realidad —comparables a las figuras acústicas de *Chladni*[^t5]— representan líneas de dirección de la vida de la psique, son señales que indican el dominio todavía no logrado de la inferioridad periférica y central. En cuanto a las anomalías de los reflejos en el órgano inferior, puedo añadir todavía que el reflejo deficiente puede recibir a su lado, por el crecimiento compensador de la zona psicomotora correspondiente, su contraste psíquico, de modo que, por ejemplo, falta el reflejo palatino, pero una excitación trae consigo arcadas y vómitos. Esta relación no es rara; cito algunos casos, porque parece haber escapado hasta ahora a la neurología: Eugenie J., de 46 años, maestra, soltera, estuvo expuesta un día a manifestaciones ofensivas por parte de su hermano. Por la noche sueña que su hermano le quema la faringe con una vela, se despierta angustiada, bañada en sudor, siente una violenta opresión y un ardor en la garganta, en la laringe y en la boca. Le falta el aliento, cree haber perdido la razón y trata de convencerse de que no ha habido un escape de gas en la habitación. Entretanto vomita algunas veces un líquido acuoso de color verdoso. Declara que con las excitaciones vomita casi regularmente. La exploración da condiciones normales, salvo una pequeña hernia umbilical, que desde siempre fue motivo de accesos hipocondríacos, y una falta completa de los reflejos palatino y faríngeo. La lengua no está saburral, no hay náuseas por la mañana, el estómago no es sensible a la presión, el apetito es normal. De la anamnesis solo puede sacarse que la paciente fue una niña enclenque que comía mal y que en la pubertad padeció a menudo eructos, singulto y vómitos. Según lo que hemos expuesto, se trata de una inferioridad del tracto alimentario (hernia umbilical, anomalía refleja, anamnesis), que se compensa por sobrecompensación de la superestructura psicomotora: vómito solo en las perturbaciones psíquicas del equilibrio. Desde los 20 años la paciente tiende a la adiposidad. Julius P., de 45 años, comerciante, vomita cuando ve un pelo o una mosca cerca de la comida, a veces también solo con pensarlo, y algunas veces a raíz de un incidente enojoso. En su juventud estaba casi libre de asco y se metía sin reparo en la boca las cosas más repugnantes. Más tarde se volvió un sibarita y un gran comedor, y de un joven esbelto se ha transformado en un hombre obeso (105 *kg*). Es característico un sueño que se repite a menudo en forma semejante, en el que alguien le mete sin cesar en la boca una masa repugnante, de modo que amenaza con asfixiarse y se despierta angustiado. Uno de sus hijos padeció hasta los 15 años enuresis e incontinencia fecal. Falta el reflejo palatino; el reflejo faríngeo está muy disminuido. También aquí se trata de una inferioridad sobrecompensada del tracto alimentario, con capacidad refleja periférica disminuida y central aumentada. Anna W., de 28 años, casada, vomita con las menores excitaciones. No hay reflejo palatino. Un hermano fue enurético hasta los 8 años y padecía incontinencia fecal. El padre de la paciente, de 54 años, padece al parecer desde siempre estreñimiento. También aquí encontramos la inferioridad del tracto alimentario impresa de diversas maneras en el árbol genealógico, y en la paciente misma un reflejo central exaltado como signo de la sobrecompensación. *La fenomenología tanto de la sobrecompensación lograda como de la fracasada*, aunque exteriormente se aparte de la del desarrollo cerebral normal, presentará los mismos rasgos fundamentales, la misma estructura interna. Entre los rendimientos de la superestructura central correspondiente al órgano se encontrarán siempre los siguientes: *la atención*, dirigida al entorno de manera uniforme y en correspondencia con las conexiones del órgano con el mundo exterior cuando el órgano es de pleno valor; repartida de manera desigual y aumentada según la sobrecompensación del órgano en los órganos inferiores; fácilmente excitable, pero menos productiva cuando la compensación se ha logrado mal; pobre o inexistente en el caso de una inferioridad central permanente. Ya en este fenómeno psíquico encontramos las diferencias que desde hace mucho se consideran decisivas para juzgar el cerebro normal y la neurosis o la neuropsicosis, pero cuya fundamentación solo puede hacerse admitiendo la doctrina de la inferioridad orgánica. Queremos ahora, anticipando, subrayar ya que este estudio tiene por objeto *reducir todos los fenómenos de las neurosis y de las psiconeurosis a la inferioridad orgánica, al grado y al tipo de la compensación central no lograda por completo y a los trastornos de la compensación que sobrevienen*. Pero las *enfermedades nerviosas orgánicas*, según nuestros supuestos, son solo casos especiales en los que la inferioridad localizada tiende a alteraciones inflamatorias o degenerativas; la combinación de afecciones orgánicas y funcionales, absolutamente típica de muchos cuadros morbosos, aparece como una coordinación necesaria. Así pues, se comprende fácilmente la influencia de la terapia psíquica e hipnótica. Algunas indicaciones más, relativas a la diferencia entre el desarrollo psíquico normal y el que se basa en la sobrecompensación, se referirán al *recuerdo* y a la *memoria*. No hay que perder de vista que estos conceptos solo nos caracterizan lo perceptible por los sentidos de la naturaleza de la psique, y que los procesos en que se basan poseen una continuidad psíquica y una conexión psíquica con otros procesos, como las sensaciones, los juicios y las voliciones. Pero igual de segura es su conexión con el órgano externo perceptor y ejecutor, cuya relación con el entorno determina el tipo y el contenido de todos los procesos centrales. Así puede afirmarse que a cada órgano le corresponde su recuerdo, su memoria, en la superestructura psicomotora central, como una función de este campo psíquico. En lo que respecta al órgano inferior, al sobrevenir la compensación o la sobrecompensación central resultan aumentos funcionales, uno de los cuales puede hacerse notar como rendimiento aumentado de la memoria. *En la suma de las imágenes del recuerdo predominarán entonces, por su intensidad y su cantidad, aquellas que pertenecen al órgano inferior o, respectivamente, a su campo psíquico sobrecompensado*. No hace sino responder a la peculiaridad de nuestra civilización y a su reflejo en la psique humana el hecho de que el ojo, el oído y los órganos del habla sean obligados a rendimientos muy especiales y alcancen en consecuencia, también dentro de lo normal, formaciones muy especiales de su superestructura psíquica. Donde sobreviene la compensación o la sobrecompensación, los rendimientos de la memoria pertenecientes a la superestructura del órgano aumentarán, pero estarán expuestos también a todos los peligros que amenazan al crecimiento aumentado de las partes inferiores de los órganos: trastornos de la compensación en forma de debilidad de la memoria, amnesia; aumentos en forma de recuerdos especialmente acentuados, refuerzos asociativos, etc. No puedo entrar aquí en más detalles. Una consideración semejante merecen la *formación de las facultades críticas* en la superestructura del órgano inferior, *el aumento de la introspección, la inspiración, la intuición y la comprensión genial*, la formación del *carácter alucinatorio* en la psique, el desarrollo de la *idea sobrevalorada* sobre la base de rendimientos compensadores, que atraen también a su ámbito la función de la voluntad, la sensación de placer y displacer, etc. De la *porción motora* de la superestructura compensadora proceden todos los fenómenos de las neurosis que se hacen valer como descargas motoras: *el tic, las formas de parálisis y el espasmo y la parálisis de los histéricos, la epilepsia*, etc., cuyo cuadro morboso entero debe su origen a la constelación de cada momento en la superestructura psicomotora y está más o menos ligado al desarrollo compensador del mecanismo reflejo. También los espasmos profesionales, el calambre de los escribientes, etc., se incluyen aquí como trastornos de la compensación. En los *defectos infantiles a los que se atribuye carácter masturbatorio* —succión del pulgar, succión de los labios, cosquilleo de la piel, tocamiento del ano y masturbación precoz propiamente dicha— se observa de nuevo la tendencia lúdica, calculada para obtener placer, propia del órgano inferior: la boca, el intestino, los genitales. Lo mismo vale de la *enuresis nocturna*. Si recordamos ahora que todos los órganos inferiores van acompañados, quizá regularmente, de órganos sexuales inferiores, a los que igualmente es propia en alto grado la tendencia a obtener placer, y si añadimos que casi todos los niños afectados de defectos infantiles realizan también tocamientos masturbatorios de los genitales, tenemos que establecer como resultado de estas consideraciones que la *posesión de órganos inferiores puede conducir con especial facilidad a la precocidad sexual, a la masturbación precoz.* Si se ha producido este acontecimiento decisivo, hay por lo menos dos partes dominantes del cerebro que reciben estímulos de crecimiento aumentados y un impulso psíquico aumentado, y una de ellas se edifica sobre el aparato sexual inferior. Que los dos campos psíquicos se enlacen asociativamente —de manera muy semejante a lo que ocurre en la *audition colorée*, que debe también su origen a la superestructura compensadora de dos órganos inferiores— es comprensible. Así surgen tempranamente agrupaciones psíquicas que se han configurado originariamente a partir de dos tipos de impresiones: por una parte, del mundo sexual de sentimientos y conceptos; por otra, de la superestructura psíquica del ojo, del oído, de la boca, de los órganos excretores, de la piel, de la nariz. En todos estos casos el destino de la psique entera depende del dominio y la compensación completos o incompletos de dos inferioridades correspondientes, la central y la periférica; el destino del hombre reside entonces en la compensación completa o incompleta, duradera o perturbada. Pero la visión de conjunto se hace más difícil en cuanto entra en juego el componente sexual y toca e influye en la otra superestructura psíquica. La compensación puede ser entonces general, pero puede también haberse formado solo en uno o en ninguno de los campos psicomotores. Cómo se hace valer esto en el caso particular, en las distintas psiconeurosis, no hemos de investigarlo aquí. Solo debo mencionar que los interesantes fenómenos psíquicos de la represión, de la formación sustitutiva, de la conversión, que *Freud* ha demostrado en sus psicoanálisis y que yo también he encontrado como los componentes más importantes de las psiconeurosis, crecen sobre la configuración de la psique en los órganos inferiores descrita más arriba. Igualmente se aclara por lo anterior el hallazgo regular de la «base sexual» de las psiconeurosis. La compensación completa que encontramos en artistas, genios y algunos profesionales tiene en común con las psiconeurosis muchas unidades funcionales psíquicas y, con algunas, especialmente con la histeria, un punto de paso común: el carácter alucinatorio de la psique. Cuánto concuerda nuestra concepción de la compensación y la sobrecompensación del órgano inferior con el espíritu popular, puede atestiguarlo la siguiente exposición de la *Deutsche Mythologie* [Mitología alemana] de *Grimm*: «*Como entre los dioses, también entre los héroes se encuentra la falta de miembros: Odín es tuerto, Tyr manco, Locki (¿= Hefesto?) cojo, Hödr ciego, Vidar mudo; no de otro modo Hagano es tuerto, Walkeri manco, Günthari y Wieland cojos; héroes ciegos y mudos los hay muchos. Pero parece cosa heroica que un defecto desfigure la infancia y la primera juventud, y que de tal oscuridad surja después de repente la aparición luminosa, como la fuerza contenida*. A esto pertenece ya el nacimiento ciego de los güelfos y el popular de los hesianos y los suabos». ## Puntos de vista biológicos en la doctrina de la inferioridad. El órgano inferior alcanza su manifestación más clara en el fenómeno de la malformación congénita. No mucho menos claramente se perfila la naturaleza de la inferioridad en los estigmas externos. Las conexiones de los demás signos de inferioridad con estos dos se han iluminado en este estudio con tanta claridad que la conclusión resulta por sí misma: *la inferioridad del órgano es de origen embrionario*. Igualmente se han subrayado con suficiente fuerza la variabilidad, la energía de crecimiento y la capacidad de compensación. Son ellas, en efecto, las que garantizan la posibilidad de una adaptación, siempre que la capacidad vital y la duración de la vida no parezcan amenazadas por la detención originaria del crecimiento, y siempre, además, que no se opongan obstáculos demasiado grandes a la movilización de las fuerzas de reserva. El éxito definitivo de la lucha por la existencia del órgano resulta de la relación entre el material existente, capaz de formación, y el trabajo exigido. Los esfuerzos de crecimiento y los éxitos que aparecen en ello no pueden compararse con los de los órganos normales. Más bien nos ponen ante los ojos una parte de aquella fuerza que se manifiesta en la vivacidad y la variabilidad del crecimiento embrionario. Con ello se justifica ahora una segunda afirmación: *el órgano inferior lleva en sí, en su morfología y en su función, el carácter embrionario*. De las *causas* de la inferioridad orgánica puede trazarse, por analogía con las causas de las malformaciones, el siguiente esquema: 1. Falta primaria de material de formación. Se podrá observar aquí con especial claridad la aparición familiar, o se encontrarán enfermedades agotadoras, lúes, alcoholismo, intoxicaciones de los padres en el momento de la concepción. En este último caso, sin embargo, la elección del órgano estará a menudo determinada además por una inferioridad primaria de este. 2. Procesos inflamatorios durante el desarrollo embrionario, en los que de nuevo la elección del órgano no puede hacerse sin determinación. 3. Influencia perturbadora de un órgano vecino en el período fetal. También en este caso hay que buscar un factor de disposición para la acción conjunta desfavorable. Si desde el punto de vista ahora alcanzado queremos obtener una perspectiva unitaria de la inferioridad de los órganos, nuestra atención tiene que dirigirse al material de formación embrionario y a sus destinos. La inferioridad de que aquí se trata no es nunca consecuencia, sino siempre condición previa, propiamente aquello que se ha intentado de ordinario poner bajo el oscuro concepto de la disposición. Lo inacabado de este tipo de órganos, sus detenciones del desarrollo a menudo demostrables, la falta de formación en sentido histológico o funcional, el fracaso funcional en la época posfetal y, por otra parte, el aumento de su tendencia al crecimiento cuando hay coacción y posibilidad de compensación, la frecuente consecución de un rendimiento funcional suplementario, obligan a suponer que a todos los órganos inferiores les corresponde un fragmento de carácter fetal. Con la separación del organismo materno comienza para estos órganos y sistemas de órganos la lucha con el mundo exterior, que tiene que encenderse necesariamente y que empieza con mayor violencia que en un aparato normalmente desarrollado. Acompañan a esta lucha las cifras más altas de morbilidad y de mortalidad. Pero el carácter fetal confiere al mismo tiempo la posibilidad aumentada de compensación y de sobrecompensación, aumenta la capacidad de adaptación a las resistencias ordinarias y extraordinarias y asegura la formación de formas nuevas y superiores, de rendimientos nuevos y superiores. No es difícil tener la impresión de que el organismo hubiera ahorrado en el desarrollo fetal, lo hubiera interrumpido en un punto determinado de la maduración embrionaria, para dar al órgano un viático para la vida, una fuerza plástica aumentada. Y difícilmente puede uno sustraerse a la concepción de que este nuevo intento de formación se emprende en aquellos órganos en los que una serie de antepasados sufrieron daño en la vida por causas externas, por condiciones de vida modificadas. Así, los órganos inferiores representan el inagotable material de ensayo mediante cuya elaboración, desecho y mejora continuos el organismo trata de ponerse en armonía con las condiciones de vida modificadas. La lucha con las influencias hostiles de la vida amenaza a menudo a los poseedores de órganos inferiores con la enfermedad y la muerte, siempre que lleguen al mundo con capacidad para vivir. Por terrible y espantoso que nos parezca este sacrificio en hecatombe, si se consideran períodos de tiempo más largos impide la propagación sin límites del material de formación inferior de la humanidad. Pero si, por una parte, los órganos inferiores incapaces de compensación caen bajo la presión del mundo exterior en una ruina más o menos rápida, por otra parte la naturaleza configura con estos órganos, creando una compensación, aparatos de función y morfología más variables, que en muchos casos resultan plenamente capaces de rendimiento y están algo mejor adaptados a las condiciones externas, puesto que han sacado su incremento de fuerza precisamente de la superación de estas resistencias externas. Su valor superior tiene un fundamento profundo en la coacción de un entrenamiento constante, en la variabilidad y la mayor tendencia al crecimiento inherentes a menudo a los órganos inferiores y en la formación acrecentada, por obra de la atención interior y de la concentración, del complejo nervioso y psíquico correspondiente. *La adaptación a condiciones de vida modificadas no se realiza, pues, en primer lugar en la lucha por la existencia mediante la supervivencia del casualmente más fuerte, sino sobre la base de la variabilidad y de la tendencia aumentada al crecimiento de los órganos inferiores*. Hemos presentado la herencia como uno de los rasgos más importantes de los órganos inferiores y hemos intentado hacer comprensible esta relación mediante el fenómeno de la inferioridad simultánea del aparato sexual. Entre las posibles explicaciones de este fenómeno, el primer lugar habría de corresponder a una que cuente con el trabajo suplementario que ha de realizar el órgano inferior, de modo que a una fuerte solicitación del órgano le correspondería una detención de su equivalente embrionario en las glándulas genitales. Por lo demás, no todo lo que se concibe como propiedad adquirida carece de relación con el órgano inferior. Antes bien, puede suponerse que las alteraciones y los daños más profundos tienen lugar en el órgano inferior, cuya herencia, plasticidad embrionaria y carácter variable están por encima de toda duda. La referencia a todo el mundo orgánico se impone por sí misma. Y así, la doctrina de la inferioridad orgánica parece llamada a ampliar y a apoyar la teoría de la descendencia en sus puntos más importantes. ## Apéndice. ### Sobre la inferioridad del aparato urinario. — Destinos de los enuréticos y de su árbol genealógico. En el punto de partida de este estudio están algunas consideraciones sobre las enfermedades de los órganos urinarios, prolongando y ampliando las cuales llegamos a presentar la doctrina de la inferioridad orgánica como base de una concepción particular de la patología. Si ahora, para terminar, ha de intentarse mostrar con la casuística de un solo órgano —de nuevo el aparato urinario— la validez y el alcance de la doctrina de la inferioridad, confirmar conexiones ya conocidas y descubrir otras nuevas, creo que la mejor manera de hacer frente a las grandes dificultades de una tarea semejante es elegir solo casos que puedan ordenarse según un único punto de vista, aunque claro: casos que tengan en común, en ellos mismos o en su árbol genealógico, un síntoma de la inferioridad, el síntoma del defecto infantil, la enuresis. Sobre la enuresis, su naturaleza y su posición patogenética, existe en la literatura un material inmenso, pero solo en parte aprovechado. Yo mismo he destacado en el presente estudio algunas cosas importantes de él.[^3] En este lugar debo limitarme a llevar a cabo la centralización de los fenómenos de inferioridad del aparato urinario en torno a la enuresis, a destacar la inferioridad simultánea del sistema nervioso central y del aparato sexual y a documentarlo con casos. Sigo en ello la construcción esquemática de mi estudio y espero que se vuelvan a encontrar aquí, en lo particular, las regularidades generales que allí deduje. Así respecto de las *enfermedades del aparato urinario*, sea en el propio enurético o en su árbol genealógico. Podrán esperarse todas las enfermedades genuinas: de la próstata, de la vejiga, de los uréteres, de los riñones y de la uretra. Pero se encontrarán también localizaciones de enfermedades, anomalías congénitas, un curso especial, casi siempre grave, de las infecciones, y afecciones funcionales. Como hechos especialmente interesantes de mi material quisiera destacar el carcinoma del aparato urinario, el riñón contraído, la nefritis escarlatinosa y el curso grave de la gonorrea en enuréticos o en su árbol genealógico. El segundo signo de inferioridad, la *herencia*, se hace notar ya de manera sobresaliente en la enuresis misma. Pero no menos también por la presencia de todas las afecciones, anomalías y estigmas imaginables en alguna porción del aparato urinario, como ya se ha subrayado más arriba. También los signos de degeneración, considerados a menudo erróneamente como causas de la enuresis, los encontraremos con frecuencia como el fenómeno más periférico de la inferioridad del aparato urinario. Ciertamente, también del órgano sexual, que casi regularmente resulta incluido en la inferioridad. En cuanto a las anomalías de los reflejos, hay que señalar el espasmo del esfínter, que se encuentra a menudo también en antiguos enuréticos. Casi con la misma frecuencia se encuentra, al sondar la uretra, un *sphincter externus* flácido, sin reacción; ambas son anomalías como las que hemos destacado al tratar del reflejo palatino. El síntoma de *Freud* de algunos casos de enuresis, el espasmo de los aductores de los muslos al separarlos bruscamente, procede de la extensión de la zona refleja del esfínter y es análogo al movimiento de náusea en el reflejo faríngeo exaltado, que en algunos casos puede desencadenarse ya al avanzar el depresor por detrás de la fila de los dientes. Hay que citar además aquí la micción entrecortada, los escalofríos y los temblores al orinar, la disuria funcional, la retención de orina y la polaquiuria, que se encuentran a menudo en antiguos enuréticos o en su árbol genealógico. A la *inferioridad segmentaria* en los enuréticos tengo que atribuirle un gran peso. No tanto a las anomalías cutáneas que se encuentran a menudo como nevos o neurofibromas a la altura del riñón, en la región de la vejiga o en el pliegue de la ingle, sino a una inferioridad que afecta a menudo a toda la sección posterior del tronco y que se hace valer como debilidad primaria en la evacuación de la orina, de las heces y del semen, que a menudo puede ser superada, también sobrecompensada, y que evidentemente está en relación con una inferioridad de la médula espinal de la columna lumbar hacia abajo. No pocas veces las extremidades inferiores quedan incluidas en esta inferioridad. Esta relación es importante para la cuestión de la tabes, de la ciática y de la incontinencia fecal en las familias de enuréticos. La columna vertebral participa en ello también con esbozos de espina bífida o con deformidades; las extremidades inferiores, con deformidades, piernas desproporcionadas o enfermedades articulares. En lo que respecta a la *inferioridad simultánea* de otros órganos, en especial de los órganos sexuales, el presente material ha de hablar en favor de ella. En la literatura se menciona con más frecuencia el criptorquidismo, que también yo he podido demostrar a menudo, y además, por ejemplo, la fimosis, la hipospadias y la adherencia del prepucio al glande, si se quiere admitirlos como signos de inferioridad de los órganos sexuales. Más importantes para mis afirmaciones son los casos de formaciones tumorales en los órganos sexuales que presenta el árbol genealógico de los enuréticos y las anomalías del comercio sexual, demostrables casi regularmente, sobre todo la *ejaculatio praecox*. Con llamativa frecuencia mueren las madres de las familias de enuréticos durante un parto o después de él, y a menudo se encuentra a los enuréticos como hijastros. De mi material se desprende que las enfermedades por inferioridad de los órganos sexuales o de los riñones pueden ocasionar esta muerte temprana, mientras que otras de estas madres se libran del peligro de muerte que traería un nuevo embarazo gracias a un parto difícil (anomalías de la pelvis como inferioridad segmentaria) o a los daños sufridos durante uno de los primeros embarazos. En otros casos no se produce la concepción, o un aborto repetido una y otra vez impide la maternidad. Como causa se encuentra entonces casi siempre un mioma uterino, una enfermedad renal o el infantilismo del útero (estrechez del orificio). Las relaciones de la enuresis con el sistema nervioso central y con la psique están recogidas en cierta medida en la literatura, sin que se hayan apreciado las conexiones aquí descubiertas. *Freud*, el que más lejos había llegado, ha destacado la importancia de la enuresis infantil en el sueño y en la neurosis. La *escuela de Breslau*, y muchos otros con ella, consideran a la inversa la enuresis como un síntoma histérico. La urgencia de orinar y la incontinencia ante una sobrecarga psíquica, al reír y al llorar (*Bechterew*), con el susto, a la vista del agua y del fuego, y otras cosas, las han observado muchos autores, sin concluir, como *Freud*, una enuresis pasada. *H. Ellis* destaca que la música puede provocar urgencia de orinar en los niños y en los animales, cosa que por lo demás ya sabía *Shakespeare*, que hace decir a su Shylock: «Otros, cuando la gaita canta por la nariz, no pueden de la excitación retener la orina». En cuanto a nuestro punto de vista, tenemos que remitir a lo dicho en el lugar correspondiente, y subrayamos de nuevo que *la enuresis, como cualquier otro defecto infantil, representa el lado funcional de la inferioridad orgánica*. Al órgano que obedece mal al medio se le sobrepone una superestructura psicomotora originariamente inferior, que puede fallar ante cualquier sobrecarga psíquica, también en el juego o en el estudio, y que durante un tiempo solo basta para la función civilizada del órgano cuando un interés constante, una atención interior, vigila la actividad, de otro modo lúdica, del órgano. La resolución del defecto infantil se produce por compensación en la superestructura psicomotora correspondiente y en sus vías, lo que puede conducir a refuerzos significativos de la psique entera, pero también a múltiples trastornos que están en la naturaleza de la compensación. Pero la psique lleva siempre en sí las huellas de la constitución enurética, y esto también en los casos en que la constitución no se manifiesta en el defecto infantil, sino solo en los demás signos de la inferioridad orgánica. A la construcción precipitada y exaltada de las vías reflejas hay que atribuir el pataleo, la micción entrecortada, la disuria, la retención de orina y la evacuación involuntaria de los niños, fenómenos que volvemos a encontrar en la histeria en la medida en que esta debe su origen a la inferioridad de los órganos urinarios, mientras que la astasia y la abasia de los histéricos nos descubren a veces la debilidad motora del segmento, que originariamente afectaba también a la función vesical. La enuresis de los idiotas nos muestra toda la incapacidad de su sistema nervioso central inferior para la compensación. En la base de la conexión entre enuresis y epilepsia debe de estar una sobrecompensación unilateral en todo el mecanismo reflejo central, que deriva de la coacción a compensar a consecuencia de inferioridades orgánicas múltiples. La gran necesidad de sueño, la especial profundidad del sueño de los enuréticos, no hace sino responder al consumo aumentado de fuerza psíquica; el trabajo normal de la escuela, de la vida, puede hacerse sentir a menudo ya como sobrecarga. El *pavor nocturnus* en la infancia, que aparece con mucha frecuencia en la constitución enurética, procede de la desmesurada necesidad de ternura de estos niños, que se descarga de noche, en el sueño, en la oscuridad, en angustia y gritos. La ansiedad, inherente a casi todo enurético en la infancia, es una expresión general de su desamparo frente al órgano inferior, y a menudo sigue adherida también al adulto. A sus demás caracteres en la vida ulterior, el miedo al agua y al fuego, se asocia no pocas veces el miedo a la noche. A veces logra superar el miedo en todas sus formas y conquistar su contraste, el valor y el arrojo extremos. Mucho de lo que aquí describimos con sequedad lo ha representado vivamente *Jean Paul* en el «Viaje de Schmelzle»[^t6], cuyo héroe, como se reconoce fácilmente, presenta una neurosis obsesiva sobre la base de la inferioridad del órgano urinario. El sonambulismo, que, de manera análoga a hablar y a la evacuación involuntaria de orina y heces durante el sueño, representa una actividad lúdica y placentera del órgano, se encontrará a menudo en los enuréticos, en correspondencia con la frecuente inferioridad segmentaria. El sueño del enurético, unido en la época del defecto infantil a mojar la cama, tiene con mucha frecuencia por contenido el acto de orinar y, más tarde, pasada la época de la enuresis, la representación de nadar, bañarse, pasear en barca; permite con seguridad el diagnóstico de una enuresis pasada y se presenta, sobre todo en la infancia, como cumplimiento primitivo del deseo de una actividad sin trabas del órgano (*Freud*). Si a algunos de ellos se les queda el miedo al agua para toda la vida, otros llegan a rendimientos sobresalientes en la natación y el remo. La inferioridad simultánea del órgano sexual y el interés constante por la evacuación de la vejiga son sobre todo los que, junto a la enuresis, hacen surgir quizá regularmente un segundo defecto infantil, la masturbación precoz, los tocamientos autoeróticos de los genitales. Con ello se da de nuevo motivo para desviaciones en el desarrollo psíquico. El autoerotismo despertado tempranamente hace al niño menos apto para la educación; la contención desde fuera de los instintos malos, no civilizados, se hace difícil por la misma razón; el niño se adapta mal a la civilización, se vuelve malo y díscolo. Al mismo tiempo despiertan en él nuevos refuerzos de su cobardía, su timidez y su ansiedad, y busca con inquietante consecuencia consuelo y protección, frente a la comprensión del pecado que ha adquirido, en la superstición «infantil» y en la fantasía religiosa. En el psicoanálisis de las personas neuróticas se encuentran ambas en la superestructura sexual ideológica. Considerado fisiológicamente, se llega a la compensación en el campo psicomotor de los órganos sexuales, a refuerzos e inhibiciones. Cuán a menudo estos procesos se convierten en la base de neuropsicosis, en cuanto se producen trastornos de la compensación e interacciones de dos campos psicomotores inferiores, lo ha demostrado irrefutablemente *Freud* con su material psicoanalítico. También en mi casuística se encuentran muchas pruebas de ello, que, por su firme pertenencia a la inferioridad orgánica y a sus consecuencias, se asientan sobre una base segura. El rasgo autoerótico ahondado que presenta el enurético, el interés aumentado por los propios fenómenos sexuales, hace comprensible que en otras personas, si no se llega a otra resolución, le atraiga sobre todo el mismo órgano sexual. En algunos casos pude comprobar esta conexión, de modo que la homosexualidad y el exhibicionismo se nos hacen comprensibles como fenómenos en personas con un órgano sexual inferior, a menudo unido a una constitución enurética. Para terminar, debo subrayar todavía que la gran frecuencia de la enuresis en los delincuentes juveniles y habituales no es difícil de comprender. Ambas cosas, la función vesical como los impulsos, quedan a veces, cuando hay una inferioridad *extendida* del sistema nervioso central, sin limitación compensadora y siguen su naturaleza sin consideración a la misión cultural. Los signos de un rendimiento de la conciencia más esforzado, que conduce a la compensación del sistema nervioso central, se echarán de menos a lo sumo por completo en los idiotas, y en parte en los delincuentes juveniles. De manera clara, aunque anormal, se manifiestan en la neurastenia, la hipocondría, la histeria, la epilepsia, la paranoia, la neurosis obsesiva y la de angustia. Pero en circunstancias favorables pueden también ser propios de otra categoría de hombres: cabezas de rendimiento sobresaliente, naturalezas muy dotadas y geniales, en cuya consideración tenemos que reconocer que el trabajo psíquico realizado para contener la enuresis, en armonía con un poderoso entrenamiento de la esfera psicomotora, ha dado lugar a un valor superior corporal y mental. Muy a menudo resultan en ello casos límite y mixtos con una sobrecompensación no del todo lograda. Expongo ahora brevemente el material al que debo mis hallazgos en la inferioridad de los órganos urinarios; la selección se ha hecho según la presencia del defecto infantil, la enuresis, en el árbol genealógico. 1. Siegfried H.[^4], de 34 años, comerciante, se queja de estados de excitación que aparecen temporalmente, opresión en la región cardíaca, sentimientos de angustia e impotencia. Padece desde la infancia estreñimiento y ha pasado varias veces violentos cólicos abdominales. En el curso de una grave *urethritis posterior* se presentó durante algunos días *retentio urinae*. La glándula tiroides, considerablemente aumentada. El resto del hallazgo, así como el análisis de orina, normal. Tendencia al exhibicionismo. El padre murió de nefritis; tres hermanas, de sobreparto. Declara haber padecido enuresis hasta los 9 años. 2. Oskar C., de 23 años, estudiante, se queja de incapacidad para estudiar, opresión en la cabeza e irritabilidad nerviosa. En los últimos tiempos, dolores espontáneos en el testículo derecho. Hallazgo normal, salvo un engrosamiento de la cabeza del epidídimo derecho. A lo largo del cordón espermático, dos pequeños engrosamientos nodulares que sugieren la idea de una tuberculosis. Dos casos análogos, en los que los engrosamientos habían remitido, hicieron sospechar como causa el *coitus protractus*; uno de ellos había eyaculado temporalmente esperma sanguinolento (¿rotura de los vasos?). También en el presente caso se admitió el coito prolongado. Por lo demás, *ejaculatio praecox*. Afirma haberse mojado solo algunas veces, a la edad de 9 años. — Un hermano mayor padeció enuresis hasta los 16 años; el análisis de orina del padre, que padece una forma leve de epilepsia, presenta temporalmente albúmina y cilindros hialinos y granulosos. El abuelo y la abuela paternos murieron de *apoplexia cerebri* (¿riñón contraído?); una hija de ellos, de uremia. Un segundo hermano del P. padeció *paranoia acuta hallucinatoria* y presentaba adherencia del prepucio al glande. 3. Ignaz W., de 52 años, funcionario, se queja desde hace un año de dolores vagos en la espalda y en la región renal. Hallazgo urinario: peso específico 1007, ligeras trazas de albúmina, cantidad permanentemente aumentada, polaquiuria. Tensión del pulso por encima de la norma, segundo tono aórtico acentuado. Corazón hipertrófico. Niega la enuresis. Un hermano y un hijo del paciente la han padecido. La madre murió a los 26 años en un parto. 4. Dolly A., de 7 años, niña miedosa, delicada y pálida, que padece enuresis desde el nacimiento. La madre se orinaba igualmente en la cama; la abuela materna murió de uremia. 5. Elisabeth D., de 3 años, *enuresis nocturna et diurna*. Niña miedosa, que tiene miedo de quedarse sola en la habitación, que no sale sin que la lleven de la mano y que también por lo demás muestra una gran necesidad de ternura y un afán de apoyarse en otros. *Pavor nocturnus*. Habla casi todo el día de «mear». En la familia del padre, enuresis; la abuela materna padece riñón contraído. Cuando la pac. y su hermana enfermaron de escarlatina, la hermana, que no se orinaba en la cama, presentó hematuria. (*Spieler* ha publicado casos semejantes, sin establecer nuestra relación con la enuresis.) 6. Friedrich V., de 42 años, comerciante, se orinaba en la cama, como varios de sus hermanos. Actualmente, albuminuria leve temporal e hipertrofia cardíaca de grado leve. Con ocasión de una lúes se manifiesta una violenta intolerancia al yodo. En la madre y en una hermana, fosfaturia persistente, como la que he encontrado a menudo en familias de enuréticos. 7. Alexander S., de 28 años. Abulia. Interrogado, declara que la *libido sexualis* es deficiente. Erección insuficiente. *Ejaculatio praecox*. Varicocele izquierdo intenso; a la derecha, hidrocele. Ha practicado con predilección el remo y la natación. Sueños de nadar, frecuentes. Todavía hace un año soñó que hacía sus necesidades y orinó entretanto en la cama. Enuresis hasta los 10 años. El padre murió de una afección renal. 8. Albert K., de 45 años, empleado del ferrocarril. Retención de orina dolorosa desde hace 12 horas. Pasó el mismo trance hace 20 años. Hallazgo negativo. El catéter atraviesa el esfínter sin encontrar resistencia. *Ejaculatio praecox*. Enuresis hasta los 7 años. Al parecer no tiene sueños de nadar; en el ejército fue instructor de natación. De 9 hermanos, 7 murieron tempranamente. Supone que la retención se produjo por haber aplazado la micción. A partir del día siguiente, comportamiento normal. 9. Eugen M., de 26 años, contable, se queja de opresión en la cabeza y cansancio. Fosfaturia. De 23 hermanos, 17 han muerto de enfermedades desconocidas, uno con síntomas de hidropesía. Enuresis hasta los 12 años. Practica con afán el remo. 10. Julius S., de 39 años, escritor, padece molestias gástricas nerviosas. La madre murió muy anciana con síntomas urémicos. Un hermano padece nefritis crónica; otro, molestias neurasténicas y fosfaturia. El propio paciente ha pasado una gonorrea grave y presenta igualmente fosfaturia. Enuresis en la edad infantil, hipospadias y conducto parauretral. 11. Sophie B. (ya citada) ha pasado 3 partos. Durante el primer embarazo, pielitis con fiebre y dolor; lo mismo durante el segundo y el tercero. Inmediatamente después del parto, hallazgo urinario normal. 4 meses después del último parto aparecieron dolores en la región renal derecha. Poco después, escalofríos y a continuación una *febris intermittens* durante 8 días. Después, descenso lítico a temperaturas subnormales, convalecencia. Desde hace casi un año, ningún otro fenómeno. El examen de la orina dio, en la época de la fiebre, grumos de pus, glóbulos rojos y blancos, cilindros hialinos y granulosos. Hay que considerar el último ataque como el último brote de una pielitis gravídica (¿sin embarazo?). Al comienzo de la enfermedad sostuve que la paciente tenía que proceder de una familia enurética. Tras negarlo al principio, la paciente lo admitió: había padecido enuresis nocturna hasta los 12 años, lo mismo que varios de sus hermanos. El padre había muerto de carcinoma de vejiga; una hermana padece idiocia; otra murió en *status epilepticus*. La propia paciente fue siempre miedosa. Dos de sus hijos presentaron enuresis hasta los 3 años y, más tarde, *pavor nocturnus*. 12. Fritz C., comerciante, de 26 años, enfermó hace 3 años de dolores en ambos hipocondrios que se irradiaban hacia la vejiga. Al parecer se presentó entonces una fiebre moderada. El hallazgo urinario dio entonces: peso específico 1020, ácida, cantidad normal, turbia. Albúmina 0,08 %; en el sedimento, glóbulos rojos conservados y lixiviados, cilindros hialinos, granulosos finos y gruesos, aisladamente cilindros epiteliales y de glóbulos rojos, leucocitos escasos. Este hallazgo se ha mantenido con ligeras mejorías hasta el día de hoy. También los dolores siguen apareciendo, aunque rara vez. En el diagnóstico diferencial entraron en consideración la nefrolitiasis, la tuberculosis, la neoplasia y la *nephralgie hématurique*, de los que este último diagnóstico tenía la mayor probabilidad. Cuando un día el paciente me mostró una quemadura en el dedo que se había hecho por la noche, *al levantarse sonámbulo de la cama, como ya otras veces, y encender una vela dormido*, sostuve que se había orinado en la cama, cosa que el paciente admitió enseguida. Al seguir observando al paciente, resultó ser homosexual; padecía ocasionalmente retenciones de orina bastante prolongadas, que seguían siempre a un susto. El catéter atravesaba con facilidad el esfínter. También sus hermanos padecieron enuresis; una abuela murió de uremia. El paciente padecía al mismo tiempo, desde la primera infancia, estreñimiento y estaba acostumbrado desde siempre a usar diariamente el irrigador. (Segundo componente de la homosexualidad.) 13. Dr. L. Z., jurista, de 32 años, neurastenia. Enfermó hace 8 años de coriorretinitis sobre una base luética hereditaria. En el ojo derecho hay catarata zonular (inferioridad ocular de carácter abiertamente embrionario). En la orina se encuentra regularmente nucleoalbúmina y, temporalmente, cilindros hialinos y granulosos, así como leucocitos. Se queja de debilidad sexual, que mejoró tras la eliminación de una fimosis de alto grado. *Ejaculatio praecox*. Enuresis hasta los 14 años, masturbación precoz, tendencia al exhibicionismo. El padre padecía parálisis progresiva; la madre murió de nefritis a los 50 años. Uno de los hermanos enfermó a los 26 años, después de una escarlatina, de representaciones obsesivas. El paciente pasa con razón por un hombre extraordinariamente capaz y muy dotado. 14. Hugo R., de 11 años, muchacho delicado y pálido, padece enuresis como todos sus hermanos varones. Según los datos de sus familiares es tímido, miedoso, distraído y no adelanta bien en la escuela. La madre murió a los 38 años de tabes. 15. Fritz Sch., de 17 años, aprendiz de comercio, sufrió en el curso de un mes dos ataques de pérdida del conocimiento, que al parecer siguieron a excitaciones por una enfermedad de la madre. Después de los ataques, cansancio, balbuceo, amnesia; no hubo mordedura de lengua. El médico llamado llegó después del ataque, que solo duró 5 minutos y transcurrió sin convulsiones. Hallazgo corporal normal. Al parecer fue siempre un niño malo; admite masturbación precoz y enuresis hasta los 10 años. Uno de los hermanos padeció igualmente enuresis; otro, molestias neurasténicas desde la pubertad; un tercero padeció mucho tiempo *arthritis gonorrhoica en las articulaciones de la rodilla y del tobillo* y tenía un estrechamiento congénito de la uretra anterior. La madre padecía un *quiste ovárico* y tuvo que someterse a una operación. 16. Sophie K., de 29 años, oficinista, padecía desde la pubertad molestias dismenorreicas. Desde hace medio año aparecieron violentos dolores en la región lumbar y sacra. La exploración rectal dio un *mioma* intramuscular del tamaño de un puño. Enuresis hasta los 9 años. La madre murió en un *parto*. 17. Rosa E., de 32 años, se queja de dolores que se extienden desde el sacro, en ambos lados, por la cara posterior de los muslos hasta las corvas. Fuerte sensibilidad a la presión de los *ciáticos*. Hallazgo abdominal normal. Pasó dos partos extraordinariamente prolongados. Las dos veces, hidramnios y período de dilatación retardado. Ligero estrechamiento raquítico de la pelvis. Frigidez. Piernas llamativamente cortas y toscas, con huellas muy leves de raquitismo. En contraste con ello, tronco esbelto. Enuresis hasta los 14 años. Sueños de orinar y, más tarde, de nadar. De niña nunca fue miedosa, le gustaba jugar con el fuego y algunas veces prendió fuego también «sin querer» (¡papel del azar!) a enseres de la casa. La madre murió a los 27 años desangrada en *un parto*. Una hermana se sometió a una operación por un *mioma*. Esta no padeció enuresis, pero fue una niña precoz y padece una neurosis obsesiva de lavado. Un hermano menor padeció una enuresis leve, que pronto se perdió, y *pavor nocturnus*, y de niño presentó estados de angustia de alto grado. Con ocasión de un reconocimiento médico pudo demostrarse en la orina de este hombre, que tiene ahora 22 años, nucleoalbúmina, hallazgo que, como la fosfaturia, es frecuente en las familias de enuréticos. 18. Hugo K., de 30 años, comerciante, se queja de dolores de cabeza, estados de excitación e insomnio. Muestra una conducta querulante; acusa, a raíz de un sueño, a una mujer de su conocimiento de relaciones culpables. Pero se corrige en brevísimo tiempo y reconoce su injusticia. Antes, frecuentes ataques de ira. Llamativa aversión al padre. Inclinaciones homosexuales y miedo al contacto. Masturbación temprana. *Ejaculatio praecox*. El catéter atraviesa con facilidad el esfínter. Nucleoalbúmina en la orina. Padeció enuresis hasta los 15 años. El padre y el abuelo padecieron hipertrofia de próstata. 19. Alois W., de 31 años, montador. Padece desde hace 2 años *urethritis posterior*. Esbozo de hipospadias, fimosis operada, conducto parauretral. El padre murió a los 48 años con síntomas de *hidropesía*. La madre padece *prolapsus uteri*. El hermano mayor se orinó en la cama hasta los 16 años. 20. Artur S., de 28 años, comerciante. Tres meses después de una escarlatina grave presenta todavía claras trazas de albúmina. Tiene detrás una gonorrea de larga duración. Desde siempre, *ejaculatio praecox*. Intolerancia a la abstinencia sexual, durante la cual le atormentan el insomnio, una violenta excitación, estados de angustia y miedo a la locura. Admite masturbación precoz. Enuresis e incontinencia fecal durante bastante tiempo. Fue un niño sumamente enclenque, que solo empezó a andar a los 3 años. Actualmente, solo leves huellas de raquitismo. La madre murió en una operación por *carcinoma de útero*. El padre padece desde los 40 años ataques epilépticos típicos poco frecuentes y su equivalente en forma de afasia. 21. Julius M., comerciante, de 38 años, se queja de *potencia sexual deficiente*. Esfínter flácido. Enuresis hasta los 12 años. La madre murió joven. 22. Georg A., de 16 años, alumno de la escuela de comercio, padece desde hace medio año *urethritis posterior*. Admite enuresis hasta los 8 años y masturbación precoz. El padre padece desde hace 20 años dolores lancinantes en las piernas que aparecen temporalmente; presenta falta del reflejo rotuliano (PSR)[^t7], Romberg positivo, ligera ataxia y signo de Argyll Robertson. No hay trastornos vesicales ni impotencia. La madre tuvo que someterse hace poco a una *operación de mioma* y padece desde hace dos años dolores en la región lumbar y sacra. (Así pues, ambos padres presentan inferioridad segmentaria de los segmentos lumbares y sacros.) 23. Dr. M. L., escritor, de 41 años, padece desde hace años frecuentes recidivas de una *ciática* grave. Admite precocidad sexual y enuresis en la familia. Sifilofobia. Micción entrecortada y molestias disúricas sin hallazgo. 24. Josef S., comerciante, de 42 años, se queja de estados de angustia, estreñimiento crónico, mal humor y eructos. Declara que tanto en él como en sus hermanos la eyaculación se produce con mucho retraso. Curso largo y repetido de *urethritis posterior* con complicaciones. Esfínter flácido. Entre los 8 y los 9 años padeció una parálisis indolora de ambas piernas y estuvo más de medio año atado a la cama (¿abasia-astasia histérica o poliomielitis que llegó a curarse?). La marcha, los reflejos, la fuerza motora y el desarrollo de las piernas son actualmente impecables. En cambio, se encuentra en la columna lumbar una *deformación lordótica*. Hombre miedoso, hipocondríaco, inclinado a toda clase de quejas sobre el corazón, el pulmón y el aparato digestivo, que vive desde hace 7 años en un matrimonio sin hijos con una mujer sana. Se niega a un análisis del semen. Admite masturbación precoz y enuresis hasta los 14 años, e incontinencia fecal casi otro tanto (¡la madre murió de diabetes!). Todavía hasta hace poco se orinaba en la cama después de beber bastante alcohol. 25. Johann R., de 39 años, funcionario, se queja de sentimientos de angustia y de *tumefacciones de la articulación de la rodilla* que aparecen casi cada 14 días, precedidas de poluciones y deposiciones diarreicas. El estado dura desde hace 12 años y comenzó con ocasión de la muerte del padre, acompañado de autorreproches. *Ejaculatio praecox* desde siempre. Fuerte masturbación ya en la primera infancia; más tarde, poluciones frecuentes. Enuresis e incontinencia fecal hasta los 10 años. Hasta hoy existe una gran somnolencia y un sueño extraordinariamente profundo. (Inferioridad del cerebro.) Se queja de *dolores* violentos y persistentes *en la columna lumbar y en el sacro*. Las extremidades inferiores son llamativamente cortas en relación con el tronco. El caso estuvo bastante tiempo bajo mi observación. Se trataba de una hidropesía intermitente de las articulaciones de la rodilla. La tumefacción aparecía regularmente, con raras excepciones, cada 14 días por encima de la rótula, invadía enseguida las articulaciones de la rodilla y conducía a un fuerte derrame intraarticular. Al cabo de 4 días había desaparecido toda huella de la tumefacción. La sospecha de tabes fue fácil de descartar. La próstata resultó normal. El paciente es un excursionista apasionado. 26. Marta C., de 17 años, padece desde la primera infancia enuresis e *incontinencia fecal*, que se presentan no pocas veces hasta el día de hoy, pero que pueden contenerse siempre durante un tiempo mediante influencia psíquica. Desde siempre fue una niña mala, propensa a *arrebatos de ira*, pero no perjudicada en su capacidad de rendimiento psíquico. A menudo, catarro vesical. *Defecto del habla*. En la primera infancia aprendió a hablar con mucha dificultad y lentitud. Actualmente desea ardientemente dedicarse al teatro. *No hay reflejo palatino*. Ligera *escoliosis raquítica*. Estreñimiento e inapetencia, frecuentes. Ha pasado una apendicitis y un tifus. *Muchacha valiente*, que no conoce el miedo. Primera regla a los 15 años; desde entonces, regular e indolora. En la familia, enuresis frecuente. 27. Wilhelm N., de 30 años, contable. Gonorrea desde hace 8 meses. Fosfaturia. Se queja de *estreñimiento crónico*, que dura desde su infancia. El padre murió tempranamente de tuberculosis pulmonar. El paciente se orinó en la cama hasta los 7 años; su hermano menor padeció bastante tiempo enuresis e incontinencia fecal. (Al principio incontinencia fecal, y en la vida ulterior estreñimiento, es un hallazgo frecuente. En la domesticación de los perros este caso se da muy a menudo.) 28. Fritz R., de 27 años, comerciante, se queja de impotencia temporal y de *ejaculatio praecox* regular. Adherencia del saco prepucial interno al glande. Cuenta de su infancia: timidez, gran miedo a estar solo y a las habitaciones oscuras, larga costumbre de morderse las uñas y tic del hombro izquierdo, blefaroespasmo clónico. Masturbación temprana. Enuresis hasta los 7 años. Enuresis y *ejaculatio praecox*, frecuentes en la línea paterna. Además se encuentran en el paciente: ligero *struma* parenquimatoso, a veces calambres en las pantorrillas y calambres en los dedos de los pies y de las manos, no hay signo de Trousseau, signo de *Chvostek* positivo. Varices en la pierna. Estreñimiento y frecuentes dolores de cabeza. (¿Inferioridad de las piernas? Extremidades inferiores largas. Excursionista, patinador y esquiador apasionado.) 29. Dr. Robert S., jurista, de 32 años, se queja de impotencia psíquica y de *ejaculatio praecox*. Presenta miedo al contacto y padece dolores de cabeza y estados de angustia. Enuresis hasta los 12 años, familiar. *Naevus pigmentosus* sobre el vértice de la vejiga. 30. Leopold M., de 23 años, se queja de angustia que aparece sin motivo, incapacidad para el trabajo y dolores de cabeza. *Ejaculatio praecox* y espermatorrea. Esfínter flácido. No hay infección gonorreica (tampoco en los casos anteriores, cuando no se indica). Niega masturbación precoz y enuresis, pero declara esta última como familiar. 31. Leo T., funcionario, de 34 años, se queja de dolores frecuentes en la región de la articulación del tobillo izquierdo (de naturaleza reumática), de irritabilidad, cansancio y violentos accesos de sudor. Varios análisis de orina solo dan fosfaturia. La pregunta por la *ejaculatio praecox* se contesta afirmativamente. Lo mismo la pregunta por una enuresis pasada. 32. Martin R., comerciante, de 33 años, se queja de frecuente pesadez de estómago, eructos, inapetencia e irritabilidad aumentada. La exploración no da ningún resultado positivo. Comercio sexual muy raro. En él, *ejaculatio praecox*. Masturbación frecuente (en conexión causal con la neurosis gástrica) y poluciones. Enuresis hasta los 8 años. El mismo defecto infantil en todos los hermanos y en la única hermana. Esta última no ha tenido hijos en un matrimonio de 10 años. 33. Max S., de 26 años, escritor, se queja de violentos estados de angustia y palpitaciones, así como de sensaciones dolorosas en la región genital. Hace 2 años pasó una uretritis grave. Hallazgo objetivo negativo. Declara padecer poluciones frecuentes y *ejaculatio praecox*. Espasmo del esfínter al introducir la sonda. Tras larga vacilación admite enuresis hasta los 8 años. El padre murió a los 48 años de un ataque al corazón, en pleno bienestar (¿nefritis?). 34. Dr. Rudolf S., de 38 años, atribuye su *ejaculatio praecox*, ahora curada, a una infección gonorreica. Admite la enuresis. Juegos con la orina en la infancia, apagar fuegos, etc. 35. Rudolf W., fabricante, de 26 años, se queja de cansancio, vértigo y opresión en la cabeza. Hallazgo objetivo negativo. El interrogatorio saca a la luz la confesión de debilidad sexual, impotencia psíquica alternando con *ejaculatio praecox*. Fantasía sexual exaltada. Niega la enuresis por su parte; la admite en su hermano. En los sueños de polución, no raros, *sueña con orinar*. 36. Max B., funcionario, de 33 años; tumefacción ganglionar del tamaño de un huevo de gallina y, bien separables de ella, varias pequeñas tumefacciones en el pliegue inguinal izquierdo. Hace un año, lúes. Desde entonces, ninguna úlcera, ninguna lesión periférica. Órganos abdominales y columna vertebral intactos. Catarro de ambos vértices pulmonares; hallazgo urinario normal. Neurofibroma en la región del riñón izquierdo. Mi pregunta consiguiente por la enuresis se contesta afirmativamente, lo mismo que la pregunta por la *ejaculatio praecox*. (¿Inferioridad de los segmentos inferiores, localización de bacilos tuberculosos en el ganglio inguinal?) Piernas sumamente largas, tronco pobre. *Sueña a menudo con agua y fuego*. 37. Max Sch., funcionario, de 38 años, se queja de estados de angustia, palpitaciones, ataques temporales de pérdida del conocimiento. A menudo, *sueños de nadar*. La pregunta por la enuresis se contesta afirmativamente. 38. Paula D., de 37 años, esposa de un comerciante, *alucina*, durante un tifus, que la casa arde y que hay que salvar a los niños. Mujer por lo demás valiente, cae cada vez en una angustia enorme en cuanto oye la *señal de los bomberos*. Enuresis familiar. 39. Sophie L., de 32 años, funcionaria, padece desde los 12 años representaciones de angustia, agorafobia, gritos de sobresalto por la noche. Sueña a menudo con el fuego y con la lluvia que la empapa. Enuresis hasta los 11 años. 40. Alexander H., de 22 años, padece desde la infancia dolor de cabeza, cansancio, vértigo, *tartamudez* y *representaciones de angustia y obsesivas*. Uno de sus actos obsesivos consiste en que a menudo se metía en la cama con los zapatos sucios, «a pesar de que» tenía claro que ensuciaba la cama limpia, a la que su madre daba muchísima importancia. Este acto obsesivo apareció cuando había superado la enuresis (hacia los 10 años), en una época en que estaba en fuerte oposición con su madre. Le gusta mirar el fuego durante horas. Sueños de nadar. Precocidad sexual. 41. Johanna H., de 44 años, molestias climatéricas. Padece desde hace bastante tiempo *representaciones de angustia y obsesivas* y agorafobia. Con ocasión del análisis de un acto obsesivo surge la sospecha de una enuresis infantil, que la paciente niega para sí y admite para su hermano. 42. Dr. Max P., de 27 años, se queja de angustia y excitación, que le acometen cada vez después del comercio sexual. Cuando intenta la abstinencia, algo le impulsa a salir de casa, por las callejas y las calles, hasta que vuelve a refugiarse en las prostitutas (¿neurosis de vagabundeo?). Poluciones frecuentes. *Ejaculatio praecox*. Síntomas múltiples de inferioridad. Enuresis hasta los 12 años. Hombre extraordinariamente ambicioso y muy dotado. Esbozo de *spina bifida sacralis*, *naevus pigmentosus* en el pliegue inguinal derecho, varios hemangiomas por debajo de la región renal izquierda. Inferioridad segmentaria. El paciente intentó mejorar su mal con un esforzado «excursionismo». Véase también, más arriba, el correr impulsivo por las calles. La línea materna presenta varias psicosis. 43. Alexander E., de 33 años, con accesos hipocondríacos desde la pubertad, se queja de estados de angustia que aparecen de repente y de miedo a una desgracia inminente. Olvidos, desgana e incapacidad para el trabajo. Masturbación temprana, que ha continuado hasta los últimos tiempos. *Bacteriuria*. Esfínter flácido. Enuresis hasta los 8 años. 44. Julius N., fundidor de latón, de 33 años; accesos de *ideas de suicidio, ideas de perjuicio*, incapacidad para el trabajo por dolores de cabeza y vértigos que sobrevienen. Desde hace un año, impotencia sexual. Fue precoz y padeció enuresis hasta los 12 años. Una fuerte inclinación a las representaciones religiosas estaba en relación con motivos sexuales de su infancia. Inclinaciones homosexuales. 45. Moritz Sch., de 40 años, comerciante, se queja de *estados de angustia* que aparecen de repente en casa, en el negocio, en las calles concurridas. Con ellos, sensación de debilidad en las piernas y dolores en el sacro. Miedo a la apoplejía y a la tabes. Refiere impotencia temporal. Adherencia parcial del glande a la hoja interna del prepucio. Enuresis hasta los 12 años. Temporalmente, trazas de albúmina en la orina. El padre murió a los 50 años de un ataque al corazón. Neurosis en varios hermanos. Practicaba con afán el remo y la natación. Piernas demasiado cortas para el tronco, colosalmente desarrollado. 46. Otto St., de 13 años, alumno de *Gymnasium*,[^t8] tuvo a raíz de una tos ferina varios ataques en los que, jadeando y *pataleando*, con el rostro desencajado por la angustia, saltaba por la cama o por la habitación, se soltaba cuando se le quería sujetar, hasta que finalmente, al cabo de unos 10 minutos, se calmaba. Su recuerdo del ataque no se había extinguido por completo; sabía que «algo le había pasado». Casi siempre pudo demostrarse una conexión de estos ataques con deseos no cumplidos. Fue siempre un muchacho salvaje, que vivía en discordia con su madrastra. Enuresis hasta el día de hoy; a veces, *pavor nocturnus*. 47. Leonore B., de 20 años, empezó a los 7 años a «patalear», es decir, tenía ataques en los que *hacía con las piernas movimientos como los de los niños cuando tienen la vejiga llena*. Además balanceaba los brazos y retorcía el tronco. Al final corría al retrete y echaba el cerrojo a la puerta. Más tarde se añadieron ataques de pérdida del conocimiento, para los que al parecer había amnesia completa. Como estos ataques se producían también durante el sueño, iban unidos temporalmente a pérdida de orina, y además podían comprobarse en el ataque dilatación y falta de reacción de las pupilas, la paciente fue considerada a menudo epiléptica y tratada en consecuencia, aunque sin éxito, con bromo. Solo en el psicoanálisis pudo demostrarse el condicionamiento psíquico de los ataques, que mostraban una continuidad con los sucesos del día, dejaban reconocer en particular una tendencia hostil a la madre y, en su configuración y su traducción mentales, revelaban a menudo relaciones con el retrete. En su más temprano desarrollo intelectual intervino la enuresis de sus hermanos, de la que ella, a pesar de la misma disposición —algunas veces había naufragado también ella—, escapó por la rivalidad con el hermano y por la férrea severidad de su madre, para dejar reconocer más tarde en la neurosis, con la añadidura de la precocidad sexual, la inferioridad originaria. El padre presenta micción entrecortada y nucleoalbuminuria; la madre procede de una familia enurética. La paciente tiene claras inclinaciones homosexuales y presenta una ligera escoliosis en la sección inferior de la columna dorsal. 48. Johann E., de 13 años, incurrió en *delito* cuando una noche, en estado sonámbulo, cogió un cuchillo y se lanzó contra su padre dormido. Enuresis hasta el día de hoy. De niño era muy miedoso y temía la soledad y la oscuridad. A menudo, gritos durante el sueño; frecuente sonambulismo sin recuerdo al despertar. Embriaguez de sueño al despertarlo; difícil de espabilar. A los 6 años fue inducido a la masturbación, a los 10 al coito. Fuerte disposición religiosa. Se escapaba a menudo de casa, tenía gran predilección por las novelas de indios y no podía someterse a la coacción de la escuela. 49. Jakob K., de 16 años, aprendiz, incurrió en *delito* al cometer un robo en casa de su maestro. Hasta hace dos años, enuresis. Precoz. Tenía ya detrás numerosos robos domésticos y se había escapado unas cuantas veces para vagabundear sin techo por las calles. 50. Leopold W., de 14 años, músico, fue acusado de *robo* de instrumentos, cuyo producto gastó de manera insensata. Hasta los 10 años, enuresis e incontinencia fecal, por las que recibía duras palizas. A los 11 años lo atropelló el tranvía y desde entonces padecía a menudo vértigos que aparecían de repente y que casi siempre le acometían en la calle. Desde la misma época tenía temporalmente ataques de pérdida del conocimiento, que no dejaban reconocer una génesis psíquica. Por parte médica no se observó ningún ataque. Durante la instrucción penal, que pasó en libertad, se dejó inducir a un segundo robo y fue condenado. Cuando hubo salido de la cárcel —entretanto, nuevos ataques—, pronto volvió a apoderarse de lo ajeno. Según el cuadro entero del individuo —falta de compensación suficiente en el cerebro inferior, demostrable por los ataques probablemente epilépticos, por el uso insensato de los instrumentos robados, por el desarrollo intelectual deficiente y por la facilidad con que se le inducía al robo—, no era demasiado difícil reconocer en él, después del primer robo, al futuro ladrón habitual que muy pronto resultó ser. [^1]: Según veo en una reseña, en el momento de redactar mi estudio, mi concepción del carcinoma parece tocarse estrechamente con la de *Borst* (Würzburger Abhandlungen). [^2]: El material lo debo en parte a la amabilidad del Dr. *Rie*. [^3]: En el *Illustriertes medizinisches Handlexikon* [Diccionario manual ilustrado de medicina], de próxima aparición (editado por el Dr. *Max Kahane*, editorial Urban & Schwarzenberg, Viena-Berlín), daré una breve exposición de este defecto infantil. [^4]: Los nombres están en muchos casos cambiados, y sus portadores han de ser bastante irreconocibles. [^t1]: *Kinderfehler*: término corriente en la pediatría y la pedagogía de la época para los malos hábitos y trastornos funcionales de la infancia (enuresis, incontinencia fecal, succión del pulgar, tartamudez, parpadeo, etc.). Se traduce siempre «defecto infantil». (N. del T.) [^t2]: RHO, RHM: abreviaturas alemanas de la topografía pulmonar, *rechts hinten oben* y *rechts hinten Mitte* (derecha, detrás, arriba; derecha, detrás, en medio). Se dejan como en el original. (N. del T.) [^t3]: Así en el original. En el capítulo II el pintor se llama Julius v. R. y su hermano, el del parpadeo, Richard v. R.; la «escasa dotación de pestañas» no se menciona allí. (N. del T.) [^t4]: Así, en una sola palabra y en inglés deformado, en el original: la *natural selection* (selección natural) de Darwin. (N. del T.) [^t5]: El original escribe *Chladny*; se trata de las figuras acústicas de Ernst Florens Friedrich Chladni (1756-1827), dibujos que forma la arena sobre una placa que vibra. (N. del T.) [^t6]: *Des Feldpredigers Schmelzle Reise nach Flätz* [Viaje del capellán castrense Schmelzle a Flätz] (1809), relato de Jean Paul cuyo protagonista es un cobarde lleno de temores. (N. del T.) [^t7]: PSR: *Patellarsehnenreflex*, reflejo rotuliano. El original escribe «Rhomberg» por Romberg. (N. del T.) [^t8]: *Gymnasium*: en los países de lengua alemana, escuela media de ocho cursos (de los diez a los dieciocho años), con latín y griego, que terminaba con el examen de madurez (*Matura*) y daba acceso a la universidad. Se deja en alemán, porque ni «gimnasio» ni «instituto» le corresponden en español. (N. del T.) --- *Fuente:* traducción de la transcripción del archivo (véase la versión original), hecha a partir de la del Deutsches Textarchiv (adler_studie_1907), derivada de Wikisource, y cotejada con el facsímil del ejemplar de archive.org, con corrección de las erratas que allí se indican: Alfred Adler, *Studie über Minderwertigkeit von Organen*, Berlín y Viena, Urban & Schwarzenberg, 1907, 92 págs. Los comentarios `S. n` del código marcan el comienzo de cada página impresa del original. *Traducción:* traducción íntegra al español de la primera edición (1907), hecha para la *Escuela Libre de Psicología Adleriana* (2026). Se conservan la división en capítulos, las cursivas (que reproducen la cursiva y el espaciado del original), las cifras, la numeración de los casos, las notas del autor y la paginación original. *Minderwertigkeit* se traduce siempre «inferioridad», *minderwertig* «inferior», *Organminderwertigkeit* «inferioridad orgánica», *Minderwertigkeitslehre* «doctrina de la inferioridad», *vollwertig* «de pleno valor», *Überwertigkeit* «valor superior», *Überbau* «superestructura» y *Kinderfehler* «defecto infantil». Se respetan la terminología médica de la época y los latinismos del original. Las adiciones del traductor van entre corchetes.